Read: 9625

Драгослав КОПАЧЕВ, Петар НАСТОВ, Љиљана НАУМОВСКА
Виолета МИРАКОВСКА, Омер СУЛЕЈМАН, Даниела ДИМИТРОВА

РАНИОТ ТРЕТМАН КАКО ФУНДАМЕНТ ЗА УСПЕШНА ИНТЕГРАЦИЈА НА ДЕЦАТА СО ПРЕЧКИ ВО РАЗВОЈОТ, ВО СРЕДИНИ НА СВОИТЕ ВРСНИЦИ ВО ПРЕДУЧИЛИШНАТА ВОЗРАСТ

Патот што го минува детето во својата преобразба, од крајно беспо­мош­но суштество во зрела личност, не оди рамномерно и линеарно. Проме­ни­те, со тек на времето, вклучуваат безброј динамични интеракции на кон­ти­­нуитет и дисконтинуитет, преиначувања, прогресија и регресија, инте­рак­ции меѓу различните “развојни линии” (Freud A., 1968), при што секое дете има свое “сопствено време” и свој “специфичен начин на одговор” на една од тие “линии”, таканаречени ”трансакциски спирали”. На овој динамичен и прогре­си­вен ток постојано се изведуваат процесите на созревање, што имаат био­лошко-генетска природа и процесите на развој, каде што значајна уло­га имаат влијанијата од надворешната средина (Матиќ, В.,1977, Стоја­новиќ, Н., 1977, Копачев, Д., 1994). На долгиот етапен развоен пат, каде во дија­лектичен однос се поставени процесите на соединување и одвојување на врската мајка-дете, т.е. во одделните развојни фази, кога се постигнува индивидуализација и персонификација на детето, секогаш е можно, поради различни причини, тоа да доживее определени пречки и ускратувања на многу негови значајни потреби.
Пречките во развојот на детето опфаќаат широка лепеза на нарушу­ва­ња од био-психо-невро-метаболно-ендокрино-социјална и дру­га при­ро­да, кои на еден или друг начин, во помала или поголема мера, го прават детето да се чувствува хендикепирано во реализацијата на квали­тетот и самиот чин на живеење и истовремено во полн обем да го доживее прили­вот на дразби, информации, перципирање на појавите и стекнување аде­кват­ни искуства за средината во која живее тоа.
Општа е констатацијата дека денес, поради полесно откривање и зголемените барања што ги поставува средината, напредокот во заштитата на мајките и децата, особено во пренаталниот и перинаталниот период, е овозможено да останат во живот и оние деца кои порано би биле загубени.
Известувањата од литературата, како и самата практика, зборуваат дека кај 90% од децата, хендикепот може да се констатира во предучилиш­на­та возраст, како и тоа дека ова е истовремено период кога стимула­тив­ните и тераписки методи можат да покажат многу поголеми резултати. Најголем број известувања во светот се залагаат за започнување со трет­ман веднаш по раѓањето, а за постигање добра социјализација и способност за адаптација на попречените деца, како граница се наведува втората година, особено првите 18 месеци.
Следејки ја добрата традиција, присутна во Словенија, за згрижу­ва­ње на хендикепираните деца од предучилишна возраст, на пр. педопсихија­три­с­киот диспанзер во Марибор, со помош на патронажната служба на развојното советувалиште при детскиот диспанзер, пристапиле кон рано откривање и хабилитација на оштетените деца уште во првата година. Водени од идејата за социјална интеграција, рано спроведуваат третман и во домашна средина, при што даваат значаен приоритет во однос на сместу­ва­ње на децата во посебни институции. Според нивните гледања, ком­плексни­от третман би опфаќал амбулантно-диспанзерско тимско рабо­те­ње, упатување на родителите на семинари со децата и вклу­чување на децата во развојни одделенија, во рамки на предучилишните установи, каде што исто така е присутен тим во кој е вклучен дефектолог-рее­ду­ка­тор. На крајот од предучилишната возраст тие постигнуваат добра соци­ја­­лизација кај 88% од децата, а само 12% деца се недоволно соци­јали­зи­рани и тоа оние со аутизам, или деца чии родители недоволно соработувале во предвидениот комплексен третман (Безгет, А., Скубер, П., Смоле, Ф., 1987).
Во нашата македонска средина, сите заложби се темелат врз рано запо­чнување со третманот, што е гаранција за постигање успех во хабили­тационите постапки и добивање шанса, ако тој се спроведе до 7 годишна возраст, строго индивидуализирано, континуирано, комбинирано со повеќе тераписки пристапи, децата би можеле да се подготват за едукативниот процес во соодветни услови на образовниот систем. Од друга страна, општ е впечатокот во нашата, а веројатно и во другите средини, дека со нај­ран третман се опфатени помал процент деца поради нена­вре­­мено от­кри­­ва­ње и доцнежно дијагностицирање. Најчесто хендикепи­раноста се открива и се регистрира кога пречките ќе станат очигледни и сериозно ќе ги вознемират родителите, или кога хендикепот е длабок па се бара обично медицинска или социјална помош. Еден дел од пречките во развојот остануваат незабележани од родителите и тие се разрешуваат во семеј­ство­то или во рамки на предучилишната установа, оставајки неретко подоц­на секвели во психосоцијалното функционирање. Другите деца чекаат да наполнат 7 години и да се запишат во училиште, па дури тогаш да напра­ват контакт со стручните служби, бидејки не можат да одговорат на кон­крет­ните задачи, што им ги постава училиштето, на когнитивно, емоцио­нал­но, психомоторно или социјално ниво. Ова станува сосема разбирливо ако се знае дека процесите на миелинизација на кората на мозокот започнува уште интраутерино во 4-5 месец, а завршува некаде од 7-8 година, со што се фиксираат сите оние состојби на функциите до кои детето дошло на таа возраст и тоа повеќе не ќе биде во состојба да ги реализира максимално своите потенцијали.

Ран третман

Сметаме дека раниот третман на децата со пречки во развојот, во својот полн опсег, подразбира примена на добро организирана, сеопфатна , програмски и адекватно стручно изведена помош, што следи веднаш по претходно изведената рана детекција, а е усмерена на децата, родителите и целото семејство. Се ангажираат кадри и соодветни установи, со цел да се постигне синхронизираност во работењето, негување на тимски пристап, примена на разновидни постапки, строго индивидуализирани и развојно-динамиски адаптирани и постигање на економичност во трошењето на средствата.

Преземање конкретни активности

а)  Работа со родители

Несомнено е дека децата што покажуваат пречки во развојот од кој и да било вид, во поголема или помала мера, имаат комплетно побавно био-психо-социјално созревање. Исто така овие деца имаат потреба од продол­же­на и континуирана врска со својата мајка, што им служи како емоцио­нален поттикнувач и заштитник. Без присуство на мајката децата бргу ја губат мотивираноста за стекнување искуства низ контактите со реалитетот, па нивните способности имаат тенденција да се организираат на многу пониско ниво од она со кое детето вистински располага.
Ние не познаваме родителство што сака да донесе на свет дефек­тно дете, иако реална можност за тоа секогаш е присутна. Родители кои за првпат се сретнуваат со пречки во развојот кај своите деца од кој и да било вид, трауматично ги доживуваат. Анксиозност, агресивност, депре­сив­ност, чувство на срам, непријателство, беспомошност, чув­ство на вина и др., претставуваат манифестации кои најчесто ги кон­ста­тираме. Ова денес сосема е разбирливо, кога се знае дека детето во современото семеј­ство претставува цел за опстанок и цел на своето живеење. Затоа и хенди­ке­­пот на детето повеќе не се доживува од роди­телите како нивна суд­би­­на или казна, туку како пад на соп­ствениот концепт на иднината и бес­мисленост на животот. Ваквото семејство секогаш е под посебен ризик.
Во почетокот како прво поле на нашето дејствување се наметнува мајката, односно родителите и целото семејство. Во зависност од очува­носта на семејниот идентитет и понудениот квалитет на однос, оштетеното дете исто како и здравото, може да се развие во дете помалку или повеќе среќно. Затоа советувањето со родителите на овие деца претставува исто така сложена работа што бара адекватна стручност како и при секое друго психолошко советување со одделен пациент или група. При секое соопшту­вање на родителот за присутниот хендикеп кај неговото дете или пред започнувањето на секоја тераписка постапка, е потребно да покажеме извесна претпазливост и од нас се бара, најнапред, добро да ги запознаеме партнерите, нивните односи, нивните очекувања и нивните личности. Во советувањето добро е да бидат опфатени и здравите деца, што можат да покажат низа ставови кон хендикепираното дете, најчесто идентични со родителските, но кои, исто така поради родителските рационализации, како на пр.: ти си здрав и ти можеш, не ретко претставуваат жртвувани деца. Децата со пречки во развојот може да ги покажуваат сите форми на невротични реагирања, па дури и појава на вистински психотични реакции и состојби. Можноста за овие појави во значајна мера е диктирана од поста­вување на децата пред големи и нереални барања од страна на родителите. Овие деца уште со раѓањето, при воспоставување на објектните односи, покажуваат недоволност во сигнализацијата на потребите и поради тоа многу бавно се воспоставуваат објектните односи со мајката и лицата околу него. Тое е причина за нивна поголема вулнерабилност во споредба со здра­вата популација деца. Наша должност е уште рано ова да го објасниме на мајката, за да може да го прифати детето онакво какво што е, како што треба да ñ расветлиме дека секое нејзино неприфаќање, манифестно незадоволство или поголема амбициозност, можат да го влошат поната­мошниот тек на развојот. Не ретко забележуваме, како многу деца со пречки во развојот, поради големите родителски барања, уште при појава на првиот говор почнуваат да пелтечат, или се повлекуваат, назадуваат и покажуваат регресивни однесувања, сe до дистински психотизации од аутистичен тип. Од друга страна, кога децата се поставуваат во адекватни услови на развој, уште од најрана возраст, тие иако имаат намалени општи интелектуални способности сепак може да важат за ментално здрави деца, ако нивната личност хармонично се развива (се мисли на хармоничен развој на емоцио­налните, когнитивните и социјални аспекти на личноста). Спротивно, децата со пречки во развојот од најразличен вид, ако се развиваат во неадекватни средини, покажуваат дисхармоничен развој и најчесто манифестираат пси­хич­ки нарушувања. Практиката ни зборува дека во првата фаза на работа со родителите, соработката е добра. Тие сакаат да слушаат, бараат и самите да се вклучат во изведувањето на многу тераписки активности. Штом подобрувањето не оди брзо или ќе изостане, манифестираат отворени незадоволства, често ги менуваат стручните лица, установите и ги подложу­ваат своите деца на семожни испитувања, често непотребни и штетни. Исто така, кога самите се вклучени во третманот на своето дете, не ретко ја преземаат улогата на (ре)хабилитаторот, се однесуваат крајно тех­ницис­тички, тераписките пос­тап­ки ги претвораат во исцрпувачки тренинзи, што само оди на штета на емоционалното инвестирање како родители. На крајот, кога сe ќе исцрпат, обично бараат сместување и лекување на детето во некоја установа. Овде не би требало да има место за осуда на роди­те­лите. Задача на стручниот тим е да го фати мошне внимателно овој момент, кога емоционалната насоченост кон детето се повлекува, а родителот во својата беспомошност спроведува само чува­ње и давање лекови. Потребно е, во овие моменти, најнапред сосема човеч­ки, а потоа и како стручни лица што имаат динамски пристап, да ги поба­ра­ме мотивите и причините за ваквата демотивираност на родителите, за да можеме повторно да ги мотивираме и да ги држиме во реалитет. Некогаш, причина за ова може да биде и наш пад на мотиви­раноста, што од своја страна бара повремена супер­визија, како потреба не само од едукација, туку и да се наполнат батериите со емоции и мотивација, да се излезе од сте­реотипијата на работењето и на крајот стручното лице да не се претвори во обичен рутинер, да ја осиромаши својата личност и да ñ нанесе штета во работата со родителите и нивните деца.

Пречки во аудитивната перцепција

Во одос на раниот третман на децата со пречки во аудитивната пер­цепција, ако се знае дека кај нив во значајна мера е нарушено формирањето на траен либидо-објект, односно е нарушена конструкцијата на констан­тнос­та на објектот на љубов, работењето со мајката треба да биде примарно. Таа треба да има смирувачка улога во воспоставувањето на attachment-от, константноста и видливоста. Задоцнување во откривањето на деца со пречки во аудитивната перцепција не е толку штетно во медицински смисла на зборот, колку што е штетно за психичкиот развој и раната хабилитација на децата. Заземањето непримерен став на родителите кон овие деца, дове­дува до тешки реперкусии по емоционалниот, когнитивниот и соци­јалниот развој. Не ретко, како што истакнува Ajurriaguera (1972), глувите деца растат во семејна атмосфера што е слична на онаа во која се развиваат децата на шизофрените родители. Сфаќањето дека глу­вото дете е ментално дефицитарно, претставува отфрлање на детето и трасирање на пат кон ретардациите, манифестирање на аутистичко однесување, растроено однесување од типот на хиперкинетичност, агресивност и деликвенција. Не ретко, родителите што се помирени  со проблемот на своето дете, поточно што го гледаат само нивниот болен дел, а не и целата личност, одбиваат да го научат говорот на своето дете, а уште помалку да се грижат за неговото оспособување и образование. Исто така, изгледа дека глувите деца многу подобро се развиваат покрај глуви родители, од причини што тие за разлика од здравите родители, наоѓа­ат многу поадекватен начин на општење со своите глуви деца (Анто­ниевиќ, М., 1974). Ако проблемот е навремено дијагностициран, нашиот совет на роди­телите е да го започнат третманот на детето што порано, непосредно по оштетувањето, па макар тоа да биде и во првите месеци од неговиот живот. Целта е да се намали времето на т.н. период на празен од и да се обезбеди детето да ги мине сите говорни развојни фази, низ кои поминува и детето со нормален слух при учењето на говорот, а со акус­тичното и говорното стиму­лирање да се поттикне развојот на акустичните и говорни центри, чиј развој е строго поврзан за првите години од животот на детето (Стевановиќ, Д., 1980). Грешка е, во најраниот период, кога се советува да започне третманот на детето, тоа да се одвојува од семејството и да се смести во стационарна установа. Инструктивно-советодавно деј­ствување на тимот стручни лица тре­ба да се спроведе во домашни услови, со давање акцент на патро­наж­но­то работење. Во наши услови ваквото работење е во повој, а најчесто роди­телите се тие кои се обраќаат кај давателите на услуги, што можеби е една од причините за подоцнежното започнување со третманот на слушно оште­тените деца во раната детска возраст т.е. во првите 3-4 години (Таб. 1.).

Сe уште постојат можности за постигање задоволителни резул­тати по третата, па сe до 6-7-та година, иако некои од предговорните и дел од говорните фази се пропуштени. Во зависност од остатокот на слухот, аудитивното стимулирање е или пропуштено или неадекватно и недоволно без амплификација, па сознанијата биле главно добиени преку видот и без акустична придружна компонента. Во наши услови на работење, во групата меѓу 4 и 7 година (Таб. 2) најголема е опфатеноста со третман на слушно оштетените деца помеѓу 6 и 7 година, т.е. родителите ги носат децата за помош пред поаѓање во училиште. Наша основна цел во работењето, со родителите на овие деца, е да ја оттргнеме навремено лажната надеж што ја одгледуваат родителите (раната глувост е ретко тотална), а ја подгрејуваат многу лекари, да не дозволиме да биде пренагласено значењето на невер­балните методи на комуникација (гестови , мимика) на сметка на вербалните контакти (обиди за рехабилитација на говорот и користење на слушни ампли­фикатори) и да овозможиме навремено вклучување на децата во предучилишните установи заедно со децата што слушаат.

Пречки во говорот

Пречките во говорот во предучилишната возраст најчесто се присут­ни кај децата, а последиците поради таа попреченост, во зависност од видот и степенот на изразеноста, но и од времето кога се појавиле и кога е започ­нато со третманот, во голема мера се наоѓаат во определена корелација. Задоцнетото јавување на говорот го забавува развитокот на целокупната личност и организираноста на однесувањето. Невозможноста за говорна комуникација на пр. кај децата со дисфатичен или афатичен говор, го туркаат детето во аутизам или преземање на неадекватно однесување и нарушена организација на личноста. Со поставување рана дијагноза и сове­ту­вања на родителите да го започнат раниот третман, пред детето да научи да воспостави невербална комуникација, многу од проблемите што го очеку­ваат детето во иднина можат да се избегнат. И пелтечењето бара ран трет­ман, додека миелинизацијата сe уште не е завршена и додека уште не се комплицира со емоционално трпење на детето. Од направената анализа во Заводот за рехабилитација на слух, говор и глас-Скопје за периодот 1993/95 што се гледа од табелите 3 и 4 може да се констатира дека, за овој тригодишен период, најзастапен облик на логопедски третман е амбу­лант­ски­от, поточно патронажно-амбулантски­от што се спроведува во предучи­лиш­ните установи, а во однос на бројот на логопедски третираните деца до седум годишна возраст, најголема опфатеност (67.23%) е кај децата на воз­раст од 5-7 години. Ако ги вклучиме децата од патронажниот третман, тој процент е 90%. Најмал е бројот на логопедски третирани деца до три годиш­на возраст (2.14%). Голем број деца со пречки во говорниот развој не се опфатени со третман, имајќи го предвид нивниот број до седумгодишна возраст и процентот на застапеност на говорната попреченост.

Исто така, кај голем дел деца е загубено драгоцено време пред да се започне со говорната корекција. Во оваа смисла зборуваат и резултатите од табелите 5 и 6 од анализираните податоци во Заводот за ментално здравје на деца и младинци во Скопје.

Пречки во видот

Поради нетолерантните и неприфатливи ставови на околината, пред сe на родителите, кај децата со оштетен вид настанува фиксација на некој од развојните нивои или регресија. Покрај напорите што треба да ги направиме кај родителите за корекција на ставовите, што произлегуваат од нарцистичката повреда на родителството, треба да се потрудиме уште од многу рано тие да откријат кај своите деца и други системи на општење, како што се на пр. допирот, слухот, мирисот, вкусот, мускулите, движењата, перципирањето на своето тело, на просторот,  каузалноста и времето. Примената на бихејвиорални постапки, играта и спортувањето имаат значајна улога, а во процесите на социјализација медијациското учење е на преден план. Сето ова треба да биде застапено со цел да ги задоволиме зголемеите потреби на овие деца за присуството на објектите-родителите (пред сe мајката) кои истовремено ќе служат и како стимулатори и како објекти за енергетско растоварување. Поради нагласената тенденција на овие деца за издвојување и бегање од реалитетот, треба да се стимулира групната припадност, воспоставувањето на ритамот спиење-будност, оса­мос­то­јувањето на детето во изведување на исхраната, облекувањето, личната хигиена и др. (Ајдински, Љ., 1996, Дикиќ, С., 1991, Цветковиќ, Ж., Дикиќ, С., 1986).

Аутистични деца

                Поради присуство на примарно постоење на когнитивно-перцептивен дефект кај аутистичните деца, од што резултираат дефектно воспоставени објектни односи (детето не е во состојба да ја препознае емоционалната фацијална реакција на мајката), а како секундарни карактеристики се јаву­ва­ат емоционалните нарушувања, нарушените односи со околината и во гово­рот(проблем на обработка на информациите-кодирањето, што се изве­дува централно и што се добива по пат на слухот), потребно е родите­лот да биде вклучен што порано во третманот т.е. во програмата што ќе опфати негова едукација не само во однос на соодветниот хендикеп, туку и во подготовката на различни бихејвиорални постапки за измена на однесу­ва­њето, во методите за holding и hendling, во постапките за поттикну­вање и развиток на говорот, за развивање на способностите за имитирање, корис­те­ње на допир, масажа, кинестетички вежби и вежби во вода, постапки да се формира телесната шема и др. На родителот треба јасно да му се даде на знаење дека аутистичното дете подобро го разбира она што му се кажува кога го гледа-виденото (невербален говор преку изрази на лицето, движења на родителот, гестови), отколку она што му е само вербално соопштено-чуено. Ширината на програмите е строго индивидуална за секое дете и постојано се менува. Родителите едноставно стануваат котерапевти-сора­бот­ници на специјалниот педагог, на дефектологот, психо­ло­гот, логопедот или на другите стручни лица што се вклучени во тимот. Аутистичното дете брзо пропаѓа кога е ставено во нестимулативна средина сe до длабока ретардација и дементна слика. Затоа детето треба уште многу рано (првите 2-3 години) да добие можности за широки стимулации и дружење. Треба да му се овозможи посетување на предучилишна установа во посебни воспитни единици (за 3-4 деца), што би биле во рамки на редовните детски градинки или во специјалните училишта, каде што истовремено ќе се изведува и специјален третман со тимски пристап и ќе се спроведува корективно лековито образование и стекнување на определени знаења и вештини за самопомош, практичност, изградување на спиралата кон пошироки и поотво­рени интереси, што го упатуваат кон реалитетот. Стекнувањето на знаења од образовниот процес е од помала или никаква важност во споредба со неговото упатување кон другите лица и извршување на корекции во пове­дението. Раното вклучување на аутистичните деца во ваквиот вид единици, треба пред сe да се однесува на децата чиј говор е зачуван или тој се навестува и чиј IQ е повисок од 50. Целта е да се подготви и да се мотивира детето за специјално школување, за таканаре­ченото “ново училиште”, кое треба да претставува комбинација помеѓу училиштето и домот.

б. Работа со децата
Уважувајќи ја мултифакторијалната етиологија на децата со пречки во развојот, од различен вид, како потреба се наметнува и мултидимен­зио­нал­ниот пристап во третманот, што треба да се изведе од различно­профи­лен стручен тим многу рано, континуирано и во услови на добро организира­на и координирана стручна служба.
Практиката зборува дека многу деца со пречки во развојот, што се рано и адекватно третирани, до училишната возраст минале без поголеми компликации, а многумина ја постигнале и способноста за образование. Нас­про­ти нив, децата кои доцна и неадекватно се третирани (на пр. поради непод­готвеност да се прифати тимско работење, непознавање и непри­мену­ва­ње на мошне реедукативно-социо-психотераписки, едукативно-коректив­ни и специјално-образовни постапки, а потпирање врз кла­сич­но медицин­скиот третман-со примена само на медикаменти), придоне­суваат  овие деца да имаат поголема штета отколку корист. Затоа и покрај пос­тое­ње на днев­на болница во Заводот за ментално здравје на деца и младинци, што е наменета за развојни проблеми, сe уште и во Скопје, дури и невропсихи­ја­трите и педијатрите си дозволуваат единствено со медика­мен­тозна терапија да третираат хиперкинетични синдроми, диспрактично-дисгностични нару­шу­ва­ња, деца со забавен дисхармоничен развој и друго при што дозволуваат кај децата проблемот да се фиксира на најниска рамнина, односно да се организираат според најниските способности и според најмалку развиените структури. Стручна грешка е ако не се изведе рана хабилитација на сензо­моторниот хендикеп, односно на забавениот или оштетен развој на сетилата и моториката, кога тие функции и природно се развиваат и формираат. Ако си дозволиме детето да го достигне периодот кога миелинизацијата и созревањето на структурите на ЦНС се завршени (Бојанин, С., 1985, 1988), а ние заземаме ставови на отпор или отфрлање, дозво­луваме кај овие деца да се увежбуваат само вештините, а не дозво­лу­ваме и на интелигенцијата да си го најде својот пат низ сите етапи на своето манифестирање, така па остануваме беспомошни да дејствуваме на развојот на сознајната моќ и созревањето на емоциите кај овие деца. Во овој контекст децата со пречки во развојот од различен вид не напредуваат, интелектуално назадуваат, психотизираат или покажуваат различни други психолошко-социјални непримерни однесувања или после­дици.

Реедукација на психомоториката

Автентична комуникација во развојниот период, особено со децата што покажуваат пречки во психофизичкиот развој, единствено е овозможе­на преку телото и движењата (Piaget, J., 1947). Моторните активности се силен поттик за развој на емоционалниот, говорниот, интелектуалниот и сознајниот живот на детето. Поради ова и реедукацијата на психомотори­ката претставува најприроден и најадекватен метод за напре­ду­вање на децата што покажуваат забавен и дисхармоничен развој, а кои најчесто се придружени со емоционални проблеми и со проблеми во однесувањето. Реедукација на психомоториката за детето претставува извор на искуства за еден нов начин на постоење. Таа дејствува врз инсуфи­циентната функција на детето, фаворизирајќи ја нејзината интегра­ци­ја на вкупноста на менталното функционирање, т.е. на целокупната личност. Психомоторната реедукацуја што е инспирирана од феноме­но­лошко-егзистенционалистичката психотерапија (Бојанин, С., Опалиќ, П., Ишпа­но­виќ-Радојковиќ, В., 1982) овозможува на хенди­ке­пираното дете низ движења-низ тоничниот дијалог (Ajurriaguerra, J.de., 1972, Бојанин, С., 1985) да го доживее и зацврсти чувството на сигур­ност на своето тело што ќе стане стабилна потпора, односно ќе стане точка на апсо­лут­на ориентација околу која ќе го формира сопственото пос­тоење (Ишпановиќ-Радојковиќ, В., 1989, цит. Binswanger, L., 1970).

Терапија на однос

А. Дошен (1989) како значајна тераписка метода , што е инспирирана од психодинамската психотерапија, а која ги почитува развојните потреби на ментално ретардираното дете (Дошен, А., 1987), ја истакнува терапијата на однос (Relationship therapy). Оваа терапија покажува резултати и онаму каде интелектуалното функционирање трпи подлабоки промени (од типот на умерена, тешка и длабока ретардираност), каде што логопедскиот третман, психомоторната реедукација или работата со родители тешко може да се изведат (нарушувањата во емоционалниот и социјалниот развој кај децата настанал во текот на првите три години од развојот). Основната дијагноза, развојното ниво на менталната ретардираност, способноста за кому­ни­кација, мотивираноста и развојните потреби, претставуваат појдовна основа при определувањето на техниката на работење со овие деца.

Психотерапија

Кај децата со лесна попреченост во психичкиот развој, а особено кај оние со забавен и дисхармоничен развој, е индицирана психотерапијата. Пора­ди стеснетото поле на сознајните способности сиромаштвото на емо­цио­нални и социјални искуства и начинот на однесување со другите, проши­ру­вајќи ги видиците на овие деца за себе и за околниот свет во текот на психотерапискиот процес, им овозможуваме побогато доживување и осозна­вање за себе и за светот кои дотогаш биле погрешно препознавани или дури воопшто незабележувани.

Бихејвиорални постапки

Кај децата со недоволна развиеност на говорот и оние со поголемо оштетување на интелектот, многумина автори наместо психотерапија префе­ри­­раат бихејвиорални постапки, при што денес им се дава предност на методите на наградување за разлика од порано, кога доминираа аверзив­ни­те техники на оперантно условување и казнување. Во оваа смисла претста­ву­ва и техниката учење на нежност (Gentle teaching), со развивање однос на афективно врзување (McGee, J., 1987).
Додека масовната популација со сродни способности, на приближно сличен начин го открива и го доживува светот и општествената заедница, лицата што покажуваат определен хендикеп, најразлично го доживуваат своето егзистенцијално поле, кое во голема мера е диктирано од самиот вид на хендикепот (детето со оштетен слух покажува сосема друг однос кон појавите во однос на слепото, ментално ретардираното или аутистичното дете). Затоа и нашиот пристап треба да биде строго индивидуализиран и високостручен. Во третманот на детето со аудитивен дефицит, сигурно е дека ќе дејствуваме врз оние сегменти кои најмногу трпат (забавеноста на перцептивно-моторната организација, развитокот на оперативно-апстрактно­то мислење, на тешкотиите во меморирањето, репродукцијата на спротивни гестови, изградба на телесна шема, отклонување на проблемите во рамно­тежата со употреба на слушни апарати, снаоѓање во просторот и времето, изградување на ритамот и поимните системи, намалување на про­бле­мот на “чувството за перманентно изненадување” и др.).
Кај децата со оштетен вид акцент ќе ставиме врз решавањето на проблемите врзани за формирањето на поимите за простор и движења низ просторот, а на планот на социјалните односи, нашите напори ќе бидат упатени кон подигање на вредноста на личноста за самата себе, кон нама­лување на потребата од другиот, разрешување на проблемот на осаменост, склоноста за бегање во аутизам, работа врз често присутниот проблем на стравот од напуштање, изградбата на константност на објектите, користење на зборот ЈАС.
Секако наш интерс ќе претставува и полето на моториката и често присутните психомоторни нарушувања од типот на диспрактичност и моторните стереотипии (блиндизам), развивање на симболично мислење, поттикнување на говорот (детето полесно го учи туѓиот отколку својот говор), претставување на светот со многу емоции и доста сликовито, корис­те­ње на друштвените игри и др.
Кај телесно инвалидизираните деца се трудиме уште мошне рано да понудиме стекнување свесност за телото, поточно да ги побудиме способ­нос­тите за прогресивно откривање на телото што е во движење-проприо­цептивни шеми, од кои, некои се статички, а некои кинетички. Треба да му го доближиме животот во група и соучествување во играта и во другите актив­ности, во зависност од способностите. Негувајќи став на прифаќање онакво какво што е, потребно е да го намалиме чувството на помала вредност, на отфрленост, тенденција за изолација, доживување на длабока фрустрација, бидејки сите тие елементи во подоцнежниот развој на овие деца, би претставувале причина за непримерни однесувања, па дури за појава на подла­бока психопатологија.
Сигурно е дека децата со пречки во развојот мора да примаат и меди­цинска помош, како што е: негата, заштитата, медикаментозната терапија-витамини, церебростимулатори, психотропни медикаменти, што треба да ја намалат анксиозноста или психомоторната агитација и агресив­ност. Паралелно се спроведува едукативна работа, рекреациона терапија, масажи, кинезитерапија, балнеотерапија, физикална терапија и др.
Во советувалиштето за развој во Битола, особено внимание му се посветува на раниот хабилитационен третман како начин на оспособување, т.е. будење и развивање на способностите кај децата што никогаш не биле развиени, за разлика од рехабилитацијата што може да се индицира и во подоцнежната возраст. Хабилитацијата се темели врз моторни реакции кај децата, кои во фазата на развивање им одговараат на проприо­цептивните, видните, слушните и тактилни импулси, а се постигнува со примена на постапките како што се: индицирање на нормални движења по онтогенетски ред (ниски моторни активности), повто­рување на стимуланс што се индицира со движењето, примена на правилно смис­лени вежби, со цел да се спречи создавањето на патолош­ки моторни реакции и оние што се со засилен и абнормален тонус (спазам, ригор), а битно можат да го забават самиот хабилитационен процес. Стручните лица од тимот на ова развојно советувалиште истакнуваат дека ако со хабили­тацијата се започне мошне рано, ако се спроведува коректно и упорно, го намалува ризикот за ментална ретардација и до 7-годишна возраст децата во голема мера може да се хабилитираат и да се подготват за едукативен процес под редовни услови. Формите на организираниот хабилитационен третман не се шаблонизирани туку се разновидни, а самиот третман е строго индивидуализиран и комбиниран со повеќе пристапи. Кај децата со незрело однесување на функциите, со присуство на незрели рефлекси и реакции, што доаѓаат од зголемениот или намален тонус на мускулите, оние со неволни или патолошки рефлекси, во хабилитацијата ги користат постапки­те по Бобат, Кабат (рефлексно-инхибиторни движења, фасцилитација, пос­ту­рал­ни вежби) и Војта (предизвикување движења врз основа на рефлексни реакции). Во третманот уште од почетокот е вклопен родителот. Пред запо­чну­вањето на третманот на детето, се изведува дефектолошки дијагнос­тички тест по Гинзберг И.
Во секој случај, уште многу рано, во третманот на децата со пречки во развојот треба едновремено да течат едукативната димензија, што се темели врз директни ангажмани на детето, поткрепата, што му се дава на детето за да може да стекне нови искуства и тераписката димензија, што ги почитува психодинамските и развојни потреби на детето. Сите тераписки пристапи, во основа, имаат за цел да го развијат начинот на изразување и комуникација, како и односот со другите, мобилизирајќи ги афективните позиции, либидинозните инвестиции, одбранбените и идентификационите можности на детето, поттикнување на фантазматската елаборација и пристапот кон симболизација, како и поттикнувањето на когнитивните функции во целост.
Кај многу аутистични деца, во мошне раниот третман, ќе биде потребно да се потпреме врз користење на “расцепот” (splitting, според М. Клајн), што има структурирачки ефект врз создавањето ситуации холдинг (поддржување) и хендлинг (помош, поткрепа) и употребата на ПРЕОДНИОТ ОБЈЕКТ, што е значаен за процесот на персонификација и интеграција на личноста на аутистичното дете (Winnicott,D.W., 1980, 1988), како и употре­бата на ПРЕОДНИОТ ПРОСТОР во тераписката ареа на играта, каде што носител на акцијата е терапевтот-рехабилитатор. Примената на играта, онаа уште од кругот на развојот на примарните и секундарни циркуларни реакции (според Piaget), па сe до посложените форми на музиката, поддржувањето на гестуалните стереотипии, користењето размена преку инфравербалните (говор преку телото, допир, лулање, бакнување), превербалните (врескање, свиркање, брботење) и вербалните комуникации, преку начинот на изведување на хранењето или регулирање на контролата на сфинктерите, со тоа што детето има некој покрај себе, може да се чувствува дека постои и дека живее.

Спроведување третман на децата со пречки
во развојот во отворена социјална средина
Поради зголемениот интерес за оваа популација и ставање акцент врз социјалната димензија, денес сe поприсутна тенденција е грижата и раниот третман на овие деца да се преместат во семејната и друга социјална средина, наместо трајното изолирање што беше карактеристично за мина­то­то. Во услови на добро организирана здравствена служба, што е во коорди­нација со социјално-воспитно-образовните институции и кога е започнат ран третман веднаш по раѓањето, а се изведува во рамките на семејството, за да продолжи со вклучување на децата во развојните единици на предучи­лишните установи, каде што се работи тимски (психолог, дефектолог, негу­ва­тел­ка, по потреба и социјален работник) и се изведува супервизија од компетентна установа за заштита и унапредување на менталното здравје, како што е на пр. Заводот за ментално здравје во Скопје, не би требало да постои сомневање дека многумина од децата на крајот на предучилишната возраст ќе постигнат задоволителна психомоторна, когнитивна и социјална организација, за да може да се спро­веде понатамошна едукација во некои од воспитно-образовните установи. Со ова се дава шанса како и на здравите деца, без да го доживеат чувството на сегрегација, да можат да ги искусат сите предности и недостатоци на живеењето во заедница.
Сигурно е дека во секоја заедница постојат деца кои и под најпо­вол­ни услови не можат да опстанат во општата социјална група и тие ќе мора да бидат сместени во посебни установи. Се наметнува прашањето, кога да се смести хендикепираното дете во установа? Сигурно тоа не треба да биде многу рано и секогаш треба да водиме сметка за неговото психо-соци­јално созревање и за објектните односи со блиските лица. Прераното смес­ту­вање на тешко ментално ретардирано дете во некоја установа, може да биде фатално. Сместувањето на имбецилите обично не се изведува до навршувањето на 5-6 година од животот, но и за нив е подобро сместу­вањето во семејство. Дебилните деца исто така најдобро се развиваат во семејни услови. Третман на децата со оштетување на слухот и говорот, како и на оние со оштетен вид или друга телесна хендикепираност, стационарно лекување без присуство на мајката до 6-7 годишна возраст е трауматично и со далекусежни психо-социјални последици. Ваквиот третман треба да се избегнува во овој период и кога мајката е присутна, ако детето претходно имало доживеани повеќекратни трауматични искуства, како што се рано одвојување од родителите, повеќе претходни хоспитализации, примена на инвазивни медицински интервенции, напуштања, разводи и др. (Копачев, Д., Настов, П., 1987, Копачев, Д., 1994). Најдобар е третманот што се изведува во отворена социјална средина (во домашни услови, преку тимот на патронажната служба, амбулантско-диспанзерски, или во услови на дневен престој-дневна болница и сл.). Во однос на аутистичните деца, дневната болница и специјалните центри за дневен престој на аутистични деца се најдобро решение. Институциите од класичен тип не даваат позитивни ефекти во третманот на аутистичните деца и децата со други первазивни нарушувања, што се констатираат во предучилишната возраст.

Причини за забавен третман на децата од предучилишна
возраст што покажуваат пречки во развојот во нашата средина

• Поради транскултурелна обременетост со ставовите, во однос на децата што покажуваат пречки во развојот, како и поради присутните отпори кај родителите да се прифати проблемот и да се премавнат чувствата на вина;
• Како резултат на одгледувањето лажна надеж кај родителите поради ветувањата што им ги даваат одделни стручни лица во одос на прогно­зата, или напротив, поради доживеаните отфрлања што претставуваат израз на фаталистичкиот став на  стручните лица кон оваа категорија деца;
• Поради присутна систематска неорганизираност и меѓуинституционална недоволна соработка, особено на ниво на повратна информација;
• Поради сe уште недоволно продлабочена и перманентна едукација на кадрите што работат на проблемот, со доволно почитување на компетен­тнос­та и залагање за вистинска тимска работа;
• Поради сe уште присутните отпори за прифаќање на децата во поши­ро­ката заедница, односно за вклучување на овие деца во предучилишните установи и едукација на кадарот штој работи во тие установи, за да би можел да се сензибилизира за овие проблеми, како и поради недостаток на едуциран тим со што би се овозможило директен третман на децата, било индивидуализирано или во група од 4-5-6 деца, како и паралелна работа со нивните родители, а со цел да се изведе целосна подготовка на децата за поаѓање во училиште;
• Поради материјално-правна законска нерегулираност во користење на средствата и давање на услугите што се од заеднички интерес, на ниво на здравство-социјална заштита-образование и воспитание.

Во овој контекст, истовремено, се содржани и нашите заложби за вос­поставување нови односи, застапеност на единствена доктрина и законска регулатива, а со цел да се постигне обединета методологија на работа, остварување потребно здружување на кадри и користење средства на ова поле.
 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ajurriagera, J. de,.: Manuel de Psychiatrie de l`enfant, Masson, Paris, 1972.
2. Ајдински, Љ.: Методика на ран третман на предучилишно воспитание на деца со пречки во развитокот, Скопје, 1966.
3. Антониевић, М.: Некои менталнохигиенски проблеми на глувонемата популација во развојната возраст, Анали., ЗМЗ., Бгр., VI, 1; 63-72.
4. Бојанин, С.: Неуропсихологија развојног доба и општи реедукативни метод, Привредна штампа, Београд, 1985.
5. Бојанин, С., Опалић, П., Ишпановић-Радојковић, В.: Приступ и индикације феноменолошко-егзистенционалистичке методе у индивидуалној психотерапији деце и омладине, Псих., Данас, Београд, 4; 349-360.
6. Бојанин, С., Ракуловић, К.: Социјална психијатрија развојног доба, Научна књига, Београд, 1988.
7. Бојанин, С., Милекић, С.: Пренатална психологија развојног доба, Психијатрија данас, ИМЗ, Београд, XX, 1-2; 23-31.
8. Безгет, А., Скубер, П., Смоле, Ф.: Пра¢ење третмана ментално и телесно оште¢ене предшколске деце, Псих. данас, ЗМЗ, Бгр., XX, 4: 489-493.
9. Binswanger, L.: A la conception Freudienne de l`homme a le lumiere de l`antropologie, un Discours parcours et Freud, Gallimrd, Paris, 1974.
10. Цветковић, Ж., Дикић, С.: Програма васпитно-образовног рада са децом оште¢еног вида предшколског узраста, Београд, 1986.
11. Дикић, С.: Специфичност визуелног опажања слабовидних ученика, Београд, 1991.
12. Дошен, А.: Развојно динамички приступ дијагностици психичких пореме¢аја код ментално ретардиране деце, Псих. данас, Бгр., XIX, 4: 383-388.
13. Дошен, А.: Терапија односом: Терапијски приступ менталном обољењу код ментално заостале деце, Псих. данас, Бгр., XXI, 4; 297-307.
14. Freud, A.: Le normale et pathologique chez l`enfant, Gallimard, Paris,
15. Ишпановић-Радојковић, В., Говедарица, Т.: Психотерапијске интервенције у третману деце ометене у психофизичком развоју, Псих. данас, Бгр., ИМЗ, 21, 2-3; 157-163.
16. Копачев, Д.: Анксиозно-фобични манифестации кај деца од рана училишна возраст-придонес кон феноменологијата и утврдување на етио-патогенезата на овие манифестации, докторска дисертација, Унив., “Св. Кирл и Методиј”, Мед. фак., Скопје, 1994.
17. Копачев, Д., Настов, П.: Сепарациона анксиозност и облици испољавања код деце у основној школи, Психијатрија данас, ИМЗ., Београд, 4, 1987.
18. Лурија, А.: Основи неуропсихологије, Нолит, Београд, 1976.