ВИЗУЕЛНАТА ПЕРЦЕПЦИЈА КАЈ ДЕЦАТА СО ОШТЕТУВАЊЕ НА PLEXUS BRACHIALIS – ПРОЦЕНА И ТРЕТМАН

Драгана M. КЉАЈИЌ¹, 
Сања M. ТРГОВЧЕВИЌ²,
Радмила M. НИКИЌ³

¹Висока медицинска школа за струкови
сту­дии, Ќуприја, Србија
²Факултет за политички науки,
Универзитет во Белград
³Факултет за специјална едукација и ре­хаби-
­­ли­тација, Универзитет во Белград, Србија

VISUAL PERCEPTION OF THE CHILDREN WITH PLEXUS BRACHIALIS DAMAGE – ASSESSMENT AND TREATMENT

Dragana M. KLJAJIKJ¹,  

Sanja M. TRGOVCHEVIKJ²,  
Radmila M. NIKIKJ³

¹Medical High school for specialty studies, Kjuprija, Serbia
²Faculty of Political Sciences, University of Belgrade, Serbia
³Faculty of Special Education and
Re­ha­bi­li­ta­ti­on, University of Belgrade, Serbia

Вовед

Introduction

Во првите години на животот преку мо­то­ри­ка­та се стекнуваат првите искуства и се вос­пос­тавуваат контактите и комуникaцијата со об­јективниот свет и социјалната средина, што води кон психичка организираност на де­тето (1). Со задоволувањето на силната пот­реба за движење, со освојувањето на прос­торот, со запознавањето на предметите од околината и манипулацијата со истите, де­тето во втората година од животот преку чкр­тањето ја доживува радоста на моторната игра, забележувајќи дека некои предмети ос­та­ваат траги. Моливите ги држат со целата длан­ка, прават остри енергични движења, ја ко­ристат целата рака, па и телото, без на­ме­ра нешто да прикажат, шараат и чкртаат. На по­четокот, како тип на шари се покажуваат вкрс­тени линии, а често е и шарањето кое нас­танува со удирање на моливот по под­ло­га­та. Кругот кој детето го употребува како сим­бол за глава или јаболко настанува во ета­пата на шкртање како сензомоторна шема (2, 3). За да може детето да ги нацрта овие обли­ци потребно е да стекне доволно фи­зич­ка контрола над моливот, со цел да произ­ве­де онакви знаци какви што сака. Исто така, тре­ба да разбере што е тоа „прецртување“ од­носно дека од него се бара што поточно да го репродуцира моделот и дека неговиот цр­те­ж треба да изгледа како моделот (4). Во те­кот на четвртата година перципирањето на пред­метите го карактеризира слеаност на впе­чатоците, детето не ги воочува основните де­лови кои ја чинат целината. Од сите од­ли­ки на предметите, најважна е формата (прво неа ја перципира), а потоа големината. Во тре­та­та година, перцепцијата се развива во спо­редување, а во четвртата година сè уште не е одвоена од функцијата на предметите. Об­ликот на предметите се запознава преку прак­тични операции: допир, тактилна пер­цеп­ција, манипулација (2). Способноста за пре­цртување, дури и на многу едноставни гео­метриски форми е многу комплексна. Дури и кога сфаќа дека треба да го ре­про­ду­ци­ра цртежот така како што изгледа, малото де­те треба да донесе низа одлуки во текот на пла­нирањето на цртежот. Децата ги воо­чу­ваат разликите меѓу едноставните геометриски об­лици, како што се круг или триаголник, мно­гу порано отколку што е во состојба ис­ти­те да ги нацртаат. Дете на возраст од 6 ме­се­ци може да ги разликува, а децата на две­го­диш­на возраст правилно идентификуваат квад­рат и ромб. На возраст од три години де­тето може да прецрта круг, на четири го­ди­ни крст, до четири години и шест месеци пре­цртува квадрат, на пет години триа­гол­ник, но дури кога ќе наполни седум години умее да прецрта ромб (4).
Траумата plexus brachialis која настанува при ра­ѓа­њето е периферна лезија која клинички се манифестира како пареза или парализа, од­носно како делумна или потполна од­зе­ме­ност на рацете. Постојат четири клинички ти­пови на породилна траума на plexus brachialis: Erb-Duchenn-ов облик (погорниот тип), про­дол­жен тип, Klumpke-овиот тип (по­долниот тип) и комплетна лезија. Нај­теш­ки­от исход на породилната траума на бра­хи­јал­ниот сплет мо­же да биде попреченост, од­нос­но проблеми во врска со вклучувањето на детето во учи­лиш­ната, работната и со­ци­јал­ната средина (5, 6, 7). Примарното функ­цио­нално нарушување кај породилната ле­зи­ја на plexus brachialis се ма­ни­фестира како мо­торни, сензитивни и тро­фич­ни на­ру­шу­ва­ња. Со време, посебно ако на пр­ви­те знаци на опоравување се чека подолго од три, од­нос­но шест месеци, се јавуваат секундарни функ­ционални нарушувања: мус­кул­но-те­ти­вни и зглобно-лигаментарни кон­тра­ктури ло­кализирани на рамениот појас, а по­доцна и на ‘рбетниот столб во долните екс­тре­­­ми­те­ти, коскено-зглобни деформации, за­ост­а­ну­ва­ње на рацете, лопатките и целиот хе­ми­­то­ракс во растот, дискоординација на дви­­же­ња­та, парадоксална синергија, мала упо­треба на рацете и друго (8).
Ис­тражувањата за последиците на ош­те­ту­ва­ња­та на plexus brachialis покажуваат дека од­ре­ден број деца со оваа дијагноза по­ка­жу­ва­ат доцнење во развојот и имаат проблеми во од­не­­сувањето (9), во областа на гра­фо­мо­то­ри­ка­та (10), визиомоторната контрола (11), ма­ни­пула­тивните вештини (12), потоа иден­ти­фикуваат присуство на секвели во смисла на на­ма­лување на мобилноста на под­лак­ти­ца­та и фунцкијата на лактот по за­вр­шу­ва­ње­то на пре­дучилишниот период (13, 14). Раз­во­јот како континуиран процес на вос­пос­та­ву­ва­ње на функциите и квалитативните про­ме­ни во струк­турите на организацијата и функ­цио­ни­ра­њето на телесно инвалидното и хро­нично бол­ното дете е неделив од трет­ма­нот. Успехот од раната интервенција е ди­рект­но зависен од ра­ното откривање и испитување, и е исто така бази­рано врз из­гот­вување на индивидуални про­грами и про­цен­ка на ефектите од трет­ма­нот (15). Пре­ду­чи­лиш­ниот третман на овие деца е систем на пос­тапки и специјални ме­то­ди со кои се вли­јае на управувањето и воо­бли­чу­ва­њето на раз­војот. Со оглед на ин­тен­зи­те­тот на растот и развојот, како и пластицитетот на нерв­ни­от систем, детето од предучилишна воз­раст е ис­клучително чувствително на се­вкуп­­ни­те вли­ја­ни­ја, кои се во тој период нај­трај­ни и нај­­ефи­касни (2). По деталната об­ра­бот­ка на ис­­пи­­ту­вањето на психичките, нер­вни­те и мо­тор­­ните структури во функ­цио­нал­ниот круг на психомоторната спрега, де­фек­то­логот ги от­­крива недостатоците на одделните функ­­ции и нивниот степен на функ­цио­ни­ра­ње, и тоа ќе биде почетна точка за почеток на де­­фек­то­лош­киот третман. Соодветниот про­грам на веж­б­­и се планира според „мен­тал­на­та“ и „мо­тор­на­та“ старост делувајќи на функ­циите кои се наоѓаат во „зоната на на­ред­ни­от развој“ (16).

During the first years of life children are getting their first experience through the motor activity and establish contacts and communication with the objective world and the social environment. That activity leads to mental organization of the child (1). In the second year of life the child through satisfying its tremendous need for mobility, conquering space as well as learning about the objects in the environment and manipulating them, experiences the joy of motor play through scribbling, noticing that some of those objects leave traces behind. The child holds the pencil with the whole hand and moves it sharply and energetically, by using the whole arm and body as well, without the intention to show something, or to scribble. First, as a type of pattern, both the vertical and horizontal lines are appearing to be often intersect, then bundles of crossed lines can be seen, and that is often caused by hitting the surface with the pencil. The Circle which the child uses as a symbol for drawing the head or an apple originated in the stage of scrabbling as a sensory-motor scheme (2, 3). For a child to draw shapes it is necessary to gain enough physical control over the pencil, so that it could force the pencil to produce exactly the shapes that are wanted. Also, a child should understand what it means to “copy” a drawing i.e. that it is required to reproduce the model and that its drawing should look the same as the model (4).  During the age of four, perception of objects is characterized by coalescence impression. A child does not notice the main parts that constitute the whole, as well as the special features of the whole. Of all the features of the object, the most important is the form (it is perceived at first) and then the size. In the third year of life observation is developed by comparing, and in the fourth year it is not yet separated from comparing.  Item form meets practical operation: touch, rub, manipulation (2). The ability to copy, even some very simple geometric forms is very complex. Even when it realizes that it needs to reproduce the drawing exactly as it appears, the child should bring a number of decisions during the planning of the drawing itself. Children see the difference between simple geometric shapes such as a circle or a triangle much earlier than they are able to draw them. Six months-old can distinguish a square and a rhombus, while a two year-old correctly identifies them. At the age of three a child can scratch off the circle, at the age of four a cross, six months later it crosses the square, a triangle when five years old, but only a seven year old child  knows how to copy a rhombus (4).
Birth plexus brachialis trauma is a peripheral lesion that is clinically manifested as paresis or paralysis, or as a partial or complete paralysis of the hand. There are four clinical types of birth trauma of the plexus brachialis: Erb-Duchenne's type (upper type), the extended type, Klumpke's type (bottom type) and complete lesion. The most severe outcome of brachial plexus birth trauma can be a disability i.e. problems related to the inclusion of the individual at school, work or in the social environment (5, 6, 7). The primary functional disorders in the plexus brachialis lesions are manifested as motor, sensitive and trophic disorders. Over time, especially if the first sign of recovery happens after more than three or six months, secondary functional disorders start to appear. Those are: disorders of the muscle-tendon and joint contractures - ligamentary contractures localized in the shoulder region and later on the spine and lower extremities; bone and joint deformities; retardation of arms, shoulders and entire hemitorax growth; disco-ordination of movement; paradoxical synergies; scarce spontaneous use of arms etc. (8). The research of the consequences from damaged plexus brachialis showed that the certain number of children with this diagnosis showed delays in their development and had behavioral problems (9) or difficulties in the graphomotor skills (10), vizumotor control (11) and their manipulative skills (12). It is also identified the presence of sequelae in terms of reducing the mobility of the forearm and the elbow function after the pre-school period (13, 14). The success of the early intervention is directly dependent of the early detection and assessment, and it is also based on creating individual programs and evaluating the effects of the treatment (15). The development as a continuous process of establishing the function and qualitative changes in the structures of the organization and functioning of the physically disabled and chronically ill children is inseparable from the treatment. The preschool treatment of these children is a system of special procedures and methods that affects the management and forming of development. Given the intensity of growth and development, and the plasticity of the nervous system, a child of preschool age is extremely sensitive to the overall impacts, which in this period are the most durable and effective (2). After a careful treatment, psychological nerve and motor structures testing within the functional range of the psychomotor coupling, the speech therapist reveals the shortcomings of the individual functions and their level of functioning. This will be considered as a starting point for the beginning of a special education treatment. An appropriate exercise program is planned for the "mental" and the "motor" age acting on the functions contained in the "zone of proximal development" (16).

Методологија на истражувањето

Methodology of researching

Целта на истражувањето е да се испита ниво­то на визуелната перцепција и влијанието на со­матопедскиот третман во подигнувањето на нивото на визуелната перцепција на ис­пи­та­ни­ците со породилна траума на plexus brachia­lis. Со примерокот се опфатени 60 деца, припадници на двата пола. Кри­те­риу­ми­те за избор на испитаниците се: да имаат дија­гноза за повреда на плексус брахиалис, нас­та­ната исклучиво како породилна траума, да имаат просечни интелектуални спо­соб­нос­ти и да се на возраст од полни три до седум го­ди­ни. Примерокот на инспитаниците го по­де­ливме во две групи. Експерименталната гру­па ја сочинуваат 30 деца кои се наоѓаат на бол­ничко, односно бањско лекување. Кон­трол­н­ата група опфаќа 30 испитаници, кои од од­редени причини имале поголеми прекини во терапијата – дисконтинуитет, и доаѓале на пе­риодични лекарски прегледи. Програмата на соматопедскиот третман е структурирана во однос на возраста и моторните спо­соб­нос­ти, а применета е на експерименталната гру­па (во понатамошниот текст: Е-група) во трае­ње од 12 недели. Третманот не е при­ме­ну­ван на контролната група (во по­на­та­мош­ни­от текст: К-група) а нивните моторни спо­соб­ности се проценувани по 12 недели.

The aim of this study was to investigate the level of visual perception and influence of the somatopedic treatment over the increase of the level of visual perception in patients with trauma of the plexus brachialis that occurred at birth. The study included 60 children from both genders. The inclusion criteria were:  a diagnosis of injury of plexus brachialis that occured solely at birth; average level of intelligence and aged between three to seven years. The study sample was divided into two groups: the experimental (treatment) group consisted of 30 subjects who were treated in a hospital or had a spa treatment. The control group included 30 subjects who for some reason had more interruptions in the therapy – they had discontinuity in the treatment and only occasional (periodical) medical examinations etc.  A program of somatopedic treatment was structured in relation to the age and the motor skills, and was applied in the experimental group (hereinafter referred to as the group E) in a duration of 12 weeks.  The same treatment was not applied in the control group (hereinafter referred to as the group C), and their motor skills were assessed after 12 weeks on completion.

Време и место на истражувањето

Time and place

Истражувањето го спроведовме во текот на 2010 и 2011 година, на Клиниката за ре­ха­би­ли­та­ција „Д-р Мирослав Зотовиќ“ – детско одде­ление, во Белград.

The study was carried out during 2010 and 2011, at The Pediatric Department of The Rehabilitation Centre “Dr Miroslav Zotović” in Belgrade.

Инструменти и техники на истражувањето

Instruments and  techniques

За потребите на истражувањето користевме ме­дицинска документација и тест – Процена на визуелната перцепција (17) – а ре­зул­та­ти­те ги прикажавме во однос на нивото на воз­раст – под, во иста линија и над нивото на воз­раста. На чист лист хартија цртавме круг, ква­драт, триаголник со основата долу, триа­гол­ник со основата горе, ромбоид и ромбоид со полукруг на левиот долен агол. Ис­пи­та­ни­кот треба да ги прецрта сите форми според за­даден редослед. Доколку нацртал само кр­уг, тогаш кажуваме дека неговата пер­цеп­ци­ја на ниво на 3-годишна возраст, квадрат-пер­цепцијата е на возраст од 4 години, триа­гол­ник со основата долу – перцепцијата е на воз­раст од 5 години, кај триаголникот со ба­за­та горе нивото на перцепција е на 6 го­ди­ни, ромбот одговара на возраст од 7 години, а ромбоид со полукруг на левиот долен агол – 8 години.
Програмата за соматопедскиот третман ја структуриравме во однос на возраста и мо­торните способности на децата со ош­те­ту­ва­ње на plexus brachialis од екс­пе­ри­мен­тал­на­та група. Програмата се спроведуваше три­пати неделно по дваесет минути во текот на дванаесет недели. Вежбите ги поделивме во три групи: првата група вежби ја со­чи­ну­ва­ат 12 избрани вежби од системот „Мо­ди­фи­ци­рани дефектолошки вежби II“ (18), дру­га­та група ја сочинува програма на вежби по­делени во зависност од возраста, и тоа на возраст од три, четири, пет и шест години (16), и третата група ја сочинуваат вежби со рам­ки и шаблони (16).

For the purpose of the research we used the available medical records and The Assessment of Visual Perception Test (17). The results are shown in comparison to the age level- below, at the age level and above it. On a clean sheet of paper we draw a circle, square, triangle with the base down, triangle with the base up, rhomboid and rhomboid with a semicircle on the lower left corner. The candidate needs to replicate all the objects in a given order. If the examinee draws just a circle correctly, then we can assume that his/hers perception is at the age of a three-year old, with the square - the perception is at the age of a four-year old, the triangle with base down- the perception is at the level of a five-year old, a triangle with the base up- the perception is at a level for a six-year old, the rhomboid- at a level of a seven-year old and finally a rhomboid with a semicircle on the lower left corner- indicates a perception of a eight-year old. 
The Program for somatopedic treatment was structurally designed in accordance with the age and the motor skills of the children from the experimental group with lesion of the plexus brachialis. The program was conducted over the period of twelve weeks; three times a week for twenty minutes for each session. Exercises were divided into three groups: the first group of exercises was the 12 exercises chosen from the "modified special education exercises II" system (18), the second group was consisted of an exercise program divided according to the age (3-6 years) (16), and the third group was consisted of exercises through frameworks and templates (16).

Статистичка обработка на податоците

Statistical data analysis

По прибирањето на емпириските податоци, ја ко­ристевме методата на дескрипција, ме­то­ди­те на скалирање и потоа применивме рали­чни мо­де­ли на статистички па­ра­мет­рис­ки тес­то­ви. Упо­требувајќи математички ал­го­рит­ми, про­гра­мата SPSS v. 17 for Windows, дадовме при­каз на фреквенцијата на ис­пи­тувани по­ја­ви по пат на опис на ап­со­лут­ните и рела­тив­ни­те по­ка­затели­. Потоа при­стапивме кон ста­тис­тичка ана­лиза, а во про­цесот на ис­пи­ту­ва­ње на ме­ѓу­себ­ното вли­ја­ние на двете ва­ри­јаб­ли, се по­слу­жи­в­ме со статистичкиот метод на ко­ре­лативна ана­ли­за.

After collecting the empirical data, we used the method of description, the method of scaling and then we applied various models of statistical parametric tests. By using the mathematical algorithms, the SPSS v. 17 for Windows, we showed frequencies of investigated phenomena through the description of absolute and relative terms. Thereafter, we approached the statistical analysis and in the process of examining the interaction of the two variables, we used a statistical method of correlation analysis.

Резултати

Results

Во текот на истражувањето се водевме од фак­тот дека оштетувањето на plexus brachialis при раѓањето негативно влијае на не­по­пре­че­но­то моторно функционирање во об­лас­ти­те на фи­ната и грубата моторика кај де­ца­та во пе­рио­дот од раното детство. Нашето ис­тр­ажу­ва­ње беше фо­кусирано на на­ру­шу­ва­ња­та кои нас­тануваат како последица на по­родилното ош­тетување на бра­хијалниот сплет, а се од­не­су­ваат на гра­фо­мо­ториката, од­носно, на ви­зуел­ната пер­цеп­ци­ја како неј­зи­н сегмент.

During our research we were guided by the fact that the damage to the plexus brachialis at birth adversely affects the smooth functioning of the motor areas of fine and gross motor skills in children during their early childhood. Our research was focused on disorders that are result of birth damages of the brachial plexus, related to graphomotor skills, i.e. visual perception as its segment.

Табела 1. Структура на испитаниците во од­нос на зачестеноста на одделни клинички об­ли­ци на породилната лезија на plexus brachialis

Table 1. Structure of the subjects in relation to the frequency of clinical forms of birth brachial plexus lesions