Вовед

Уште од првото раѓање на „бебе од еп­ру­ве­та“ во 1978 година, Louise Brown му по­мог­нал на човековото асистирано оплодување и ме­тодата (АРТ), која стана стандарден трет­ман за многуте стерилни видови во светот. Нив­ната употреба се зголеми низ годините без да се изврши истражување на несаканите ефек­ти кај мајката или детето (1). Бројните сту­дии беа фокусирани на долгорочното здрав­је и развојот на оваа група на деца.

Reynolds и сор. (2) ја дефинирале методата за асистирано оплодување (АРТ) како и било која друга постапка, каде што се спојуваат јајце клетката и сперматозоидите со цел да се дојде до бременоста; поради тоа не вклу­чу­ва користење на терапија за зачнување и не се во план да ги отстранат јајце клетките, а да не дојде до интраутерина бременост.

Спо­ред Squires и Kaplan (3) најчесто ко­рис­те­на асистивно репродуктивна техника е ин вит­ро фертилизацијата (ИВФ), понекогаш на­рекувана техника и „бебе од епрувета“ каде што јајце клетките и сперматозоидите се соединуваат во лабораторија и се пос­тиг­ну­­ва оплодување без асистенција. Инјек­ти­ра­ње на интрацитоплазмична сперма (ИЦСИ) е варијација на третман во рамките на ИВФ каде што секоја јајце клетка се сое­ди­­ну­ва посебно со еден сперматозоид ко­рис­теј­­ќи микроскопска игла. Во двата случаја оп­лодените јајце клетки се имплантираат по не­колку дена во надворешно развиена клет­ка (4).

Повеќето деца родени по ИВФ третманот се здра­ви со типичен развиток, со когнитивен и би­хејвиорален исход сличен на оние деца зач­нати по природен пат, но со зголемен ри­зик на разни развојни проблеми, невролошка онес­пособеност, оштетувања или ин­ва­лид­ност осо­бено церебрална парализа (3,5). Најчесто ваков исход се јавува кај мул­ти­пли­ци­ра­ната бре­меност (4,6) особено доколку се ра­боти за близнаци, чија што група на бре­ме­носта ос­танува ризична, споредена со еди­неч­ната бре­меност (7,8). Како што по­тен­ци­ра­ат Squires и Kaplan, (3) зголемениот ризик од пред­времено раѓање и помала тежина, по ко­­рис­тење на АРТ методата има потреба на пе­рио­дично на­бљу­ду­вање и внимателно следење на раз­војот на овие деца, како и понатамошните ис­тра­жу­вања со висок методолошки ква­ли­тет кај де­цата зачнати со ваквите процедури. По­ради сето ова, за­чес­те­носта од пред­вре­ме­но­то ра­ѓање, помала те­жина на бебето, ин­тра­утерина намалена тежина (СГА), царски рез, кон­генитални ано­малии, плацента пре­ви­ја и ин­дуцирана хи­пертензија во бре­ме­нос­та при in vitro ферти­лизација – ембрионален транс­фер (ИВФ-ET), е при­ка­жа­но во бројните пу­бли­кации (7, 9-13).

Introduction

Ever since the birth of the first “test tube baby” done by Louise Brown in 1978, he assisted the human reproduction techniques (ART) which have become the standard treatment for many types of infertilities worldwide. Even with initial absence of research examining the possible adverse effects on the mother or child (1), their use has increased continually over the years. Since then, numerous of studies have been focused on the long-term health and development of this group of children.

 Reynolds et al. (2) defined the assisted reproductive technology (ART) procedures as any other procedure that includes handling of both eggs and sperm or of embryos to initiate pregnancy; therefore, it does not include the use of fertility drugs and there is no intention to remove the eggs without causing intrauterine insemination.

According to Squires and Kaplan, (3) the most frequently used assisted reproduction technique is the In Vitro Fertilization (IVF), sometimes called the “test tube baby procedure” or conventionally the IVF procedure, through which the eggs and the semen are united in a laboratory and allowed to achieve fertilization without assistance. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) is a treatment variation within the IVF procedure, in which each egg is fertilized directly by injecting a single sperm using a microscopic needle. In both, the fertilized eggs are being implanted after several days of ex vivo cell growth (4).

Most children born after an IVF procedure are healthy children with typical development and cognitive and behavioral outcomes similar to their naturally conceived peers, but with an increased risk of various developmental problems, neurological disabilities, impairments or handicap, especially the cerebral palsy (CP) (3,5). Most of the adverse outcomes associated with the ART procedure are directly attributable to the increased rates of multiple gestations (4, 6), especially the twin pregnancies, which remains a high-risk group compared to the singletons pregnancies (7, 8). As highlighted by Squires and Kaplan (3), the increased risk of prematurity and smaller birth weight after an ART procedure required regular periodic screening and careful developmental follow-up of these children as well as further researches of high methodological quality examining the children conceived after these procedures. Therefore, the higher incidences of prematurity, low birth weight, small fetus size for its gestational age (SGA), the cesarean section, congenital anomalies, placenta previa and pregnancy-induced hypertension after an in vitro fertilization–embryo transfer (IVF-ET) had been emphasized in numerous publications (7, 9-13).

Предмет на истражување

Предмет на ова истражување во трудот е да се состави систематската литература во која што може да се најдат ризик факторите и теш­котиите во раниот развој на децата ро­де­ни со асистираното оплодување и на тој на­чи­н се систематизираат знаењата во ова поле и се лоцираат важните фактори за раната ин­тер­венција.

Objective

The aim of this article is to, conduct a systematic literature review of the researches that were aimed to detect risk factors and difficulties in the early development of the children born after an assisted fertilization, in that way to systematize the knowledge in this field and allocate factors of importance for early intervention.

Методологија на истражување

Со цел да се проценат објавените податоци за ризик факторите и раниот развој на децата ро­дени по асистирано оплодување, во ис­тра­жу­вањето е вклучено следење на обемна ли­те­ра­тура за да се идентификуваат објавените до­кументи поврзани со исходот од аку­шер­ски­те и неонаталните бремености по ко­рис­те­ње на асистирана и репродуктивна тех­но­ло­ги­ја, зачестеноста на мултиплицираната бре­меност и ризик од предвременото по­ро­ду­ва­ње, неонаталниот статус, просечна раз­вие­ност, тежина при раѓање, резултати од нев­ролошки развој, ран когнитивен и мо­то­рен развој.

Следниве електронски дата бази, достапни преку KoBSON, се истражувани користејќи де­тални истражувачки стратегии: EBSCO Medline, EBSCO host, ScienceDirect, ProQuest, HINARI, Oxford и Willey. Ис­тра­жу­ва­њето е ограничено на студии, кои ре­фе­ри­ра­ат на човечки исходи од асистирано зач­ну­ва­ње издадени од 1 Јануари 1991 г. до 31 Декември 2010 г. на англиски јазик. Ис­тра­жу­ва­њето е исто така изведено според поз­на­ти референци засновани врз користење на: Google Scholar – брзо истражување. Ко­рис­те­ни се следниве клучни зборови: асис­ти­ра­но оплодување, асистирана репродуктивна тех­нологија, асистивно репродуктивни тех­ни­ки, репродуктивни техники, ин витро фер­ти­лизација, инјектирање на ин­тра­ци­то­плаз­ма­тична сперма, акушерски исход, пе­рина­та­лен исход, невролошко ментален исход, еди­неч­на и бременост со близнаци, церебрална па­рализа, нарушувања од аутистичен спек­тар, нарушувања во развојот, когнитивен раз­вој, физички, ментален развој. Ис­тра­жу­ва­њето е комплетирано во февруари 2011г.

Research methodology

In order to evaluate published data regarding the risk factors and the early development of children born after an assisted conception, an extensive literature search was conducted to identify papers with data regarding the obstetric and neonatal outcomes of  the pregnancies after assisted reproduction technology, the incidence of multiple pregnancy and threatened preterm delivery, neonatal status, the average gestational development and average birth weight, neuro-developmental outcome and early cognitive and motor development.

The following electronic databases available through KoBSON and by use of comprehensive search strategies were explored: EBSCO Medline, EBSCO host, ScienceDirect, ProQuest, HINARI, Oxford and Willey. The search was limited to studies in English, reporting on human outcomes of assisted conception published from 1^st of January 1991, to 31^st of December 2010. The search was also performed by well-known references previously selected via Google Scholar – brief search. The following keywords were used: assisted reproduction; assisted reproductive technology; assisted reproductive techniques; reproductive techniques; in-vitro fertilization; intra­cyto­plasmic semen injection; obstetric outcome; perinatal outcome; neuro-developmental out­come; singleton and twin pregnancies; cerebral palsy; autism spectrum disorders; develop­mental delay; cognitive development; physical development; mental development. The search was completed in February 2011.

Резултати и дискусија

Мајките кои успеале да забременат по ИВФ се главно постари и имаат понизок паритет од мајките кои ги зачнуваат своите деца по при­роден пат, што претставува зголемен ризик на мајчинска и перинатална ком­ли­ка­ци­ја и генерално е прифатено дека постарите жени се поподложни на акушерски про­бле­ми (13). Bergh и сор. (7) потенцираат дека ви­соката стапка на повеќебројните раѓања и мај­чинските карактеристики се главни фак­то­ри кои водат до негативен акушерски и нео­натален исход, а не самите ИВФ техники, како и возраста, паритетот на жената која ро­дила по ИВФ и која впечатливо се раз­ли­ку­ва од жена од генералната популација. Според резултатите пропорционалноста на ри­зик за возраст од 30 години (слоевито по го­дини на раѓање) била 0.23 (95% CI 0.22–0.24), а за првата бременост била 1.49 (1.46–1.53) (7). Заслугата на АРТ методот за по­ве­ќе­бројна бременост во суштина се зголемува со мајчинската возраст, од 11.6% за повеќе од три деца родени од жени на возраст од 20 до 24 години и 92.8% за жени од 45 до 49 го­диш­на возраст (2). Овие резултати подоцна се потврдени и од други автори. Резултатите при­ка­жани од Hvidtjorn и сор. (14) ука­жу­ва­ат на тоа дека, во споредба со мајките кои не ко­ристеле ИВФ, оние кои користеле се пос­та­ри и почесто се првородки (p< 0.001).

Како што е потенцирано од Squires и Kaplan (3) паровите на кои им било потребно АРТ се често постари (просечна возраст од 33 го­ди­ни за жени кои користат АРТ наспроти воз­раст од 27 години за жени кои зачнуваат по природен пат), со што шансите за ге­нет­ски проблеми кај плодот како и акушерскиот и неонаталниот исход од бременостите се зго­лемуваат. Според Boulet и сор. (8) помеѓу по­ро­дувања со близнаци, жените кои родиле со АРТ се разликуваат од оние жени кои не ко­ристеле АРТ а при тоа да се на возраст ≥35 и првородки.

Squires и Kaplan (3) укажаа на генетски про­ме­ни кон генетски аномалии, предвремено ра­ѓање и перинатални здравствени про­бле­ми, развојни аномалии, бихејвиорални и мен­тални тешкотии како потенцијални про­бле­ми кај децата родени со АРТ. Иако по­ве­ќе­то студии покажуваат дека нема ризик на про­блеми, човековата манипулација со јајце клет­ката и спермата, со оплодените јајце клет­ки и ефектите од ембрио културите мо­же да имаат негативно влијание врз фетусот.

Ви­сокиот ризик на акушерските ком­пли­ка­ции (што вклучува зголемен ризик за мај­ки­те и за бебињата) помеѓу сите АРТ бре­ме­нос­ти е поврзано со големиот број на по­ве­ќе­бројните бремености. Од друга страна пак стап­ката на акушерските комликации помеѓу еди­ничните АРТ бремености не е толку ло­ша во однос на клиничкиот просек на спон­та­ни­те бремености со иклучок на големата фрек­вентност на поттикната бременост со хи­пертензија и плацента превија (9,11). Ре­зул­атите на други студии не потврдуваат за­чес­теност во однос на таквите компликации за време на бременоста (13). Verlaenen (11) от­крива дека 10% од зачестеноста на губење на крв во единечна ИВФ група, главно во пр­вото тромесечие, и поради лутеалната ин­су­фициенција и губење на синдром на близ­на­ци. Повеќе од една третина од жените кои гу­бат крв за време на ИВФ-ET бременост ра­ѓа­ат предвремено (35.7%), а ниедна од же­ни­те во контролираните групи. Doyle и сор. (10) обрнуваат внимание на податокот дека кр­варењето, кое побарува хоспитализација за време на бременоста, е силно поврзано со ви­сок ризик од предвремено породување (ре­лативен ризик 2.66, p<0.01). Вагиналните кр­варења се појавуваат многу почесто во ИВФ бремености со близнаци отколку во кон­тролираните (32.3% наспроти 18.8%, p=0.03) (15).

Споредувајќи ги акушерските и нео­на­тал­ни­те исходи од бремености по АРТ, паралелно со контролираните спонтани бремености, Kozinsky и сор. (13) пронаоѓаат зголемен аку­шерски ризик, кој се однесува на пред­вре­мено породување во однос на за­чес­те­ност на мултиплицирана бременост (p<0.05), што се појавува во 24.5% од АРТ бре­ме­нос­ти­те за разлика од 2.5% од спонтаните бре­ме­ности во периодот на испитување (вкупно 12920 породувања во период од 1 јануари 1995 до 31 декември 2001 г.). Согласно Bergh и сор. (7), повеќебројните породувања се застапени во 27% од ИВФ бремености спо­редено со 1% од контролната група. Иако по­веќебројните породувања се вбројуваат во само 3% од сите живородени, според на­цио­нал­ни­те истражувања во САД тие се вбројуваат во 17% од сите предвремени по­ро­дувања (<37 недели бременост) во 23% пред­времени породувања (<32 недели на бре­меноста) и во 26% од новороденчињата со многу мала тежина (<1500 g), што прет­ста­вува доказ за долгорочни негативни пос­ле­дици по здравјето на овие деца (16). Klemmeti и сор. (17) откриваат дека 35.7% од IVF деца и 2.2% од контролните деца се од мултипно породување и дека нивното здрав­је е полошо од она на единечните, но во исто време здравјето на ИВФ децата од мул­типни породувања е споредливо со здрав­јето на контролното мултипно по­ро­ду­ва­ње.

Некои студии потврдуваат зачестеност на пред­времено породување (помалку од 37 не­де­ли) по споредувањата на акушерските по­ја­ви на АРТ (7,9), единечни бремености по ИВФ–ET процедури само (11,14) и двојни бре­мености по ИВФ (14,15) со соодветна кон­трола. По некои други истражувања за­че­сте­носта на предвремено раѓање е повисока по АРТ но без некоја статичка разлика (13% спо­редбено со 9.9%) (13). Предвременото ра­ѓање, предвременото прскање на мем­бра­ни­те или пак планирани предвремени по­ро­ду­ва­ња поради прееклампсија, тешкиот огра­ничен фе­та­лен раст (ФГР), плацента пре­вија и бра­ди­ка­рд­ијата се именувани како глав­ни причини за предвремените по­ро­ду­вања (11). Hvidtjorn и сор. (14) потврдија дека повеќето ИВФ еди­нечните се родени пред­времено (6.5%), спо­редено со еди­неч­ни­те породувања кои не се со ИВФ (3.7%; p<0.001).

Исто така зачестеноста од перинаталните ком­ликации, како што се царскиот рез, фе­тал­на опасност, задржување на плацентата, про­должено раѓање и продолжена втора фаза, се малку повисоки кај АРТ бре­ме­нос­ти­те, но со статистички незначајна разлика (13). Поголем труд е почесто користен кај ИВФ бременост отколку во контролна бре­ме­ност, но сепак не се пронајдени разлики во стапката на инструменталните по­ро­ду­ва­ња (11). Високата стапка на царски рез е нај­чес­то објаснета со изборен царски рез во слу­чај на повозрасна жена првородка, за­чес­те­носта на мултиплицираната бременост или страв од акушерство и страв од губење на бре­меноста до која било тешко да се дојде (7,9,11). Статистички значајната разлика во стапката на царски рез помеѓу АРТ бре­ме­нос­тите и контролите не беше набљудувана во други истражувања (13). Според ре­зул­та­ти­те објавени од страна Bergh и сор. (7), 33.4% од ИВФ доенчињата се донесени на свет со помош на царски рез, а во случаите на бременост со близнаци стап­ката на царски рез е 53.4%, а кај мул­ти­пл­ицираната бременост е 88.1%.

Просечната развиеност и тежина по до­не­су­ва­ње­то на свет се значително помали кај АРТ доенчињата (7,9,11,12) кај близначиња (7,15), но во некои кореспондивни (по­вр­за­ни) студии овиe наоди не се потврдени, со ис­клучок на тежината по раѓање следејќи ја бре­меноста со близнаци во кои но­во­ро­ден­чи­њата од АРТ групата манифестираат по­го­ле­ма тежина по раѓање (p<0.001) (13). Според Koudstaal и сор. (12), средна тежина по раѓање кај IVF новороденчињата е по­ма­ла за разлика од контролираната група (3112±759 гр vs. 3226±639 гр, p<0.001). Пот­про­сечната тежина по раѓање кај ИВФ близ­на­ци­те (2228±599 гр vs. 2407±615 гр, p=0.04), може да биде објаснета со слабата раз­виеност по раѓањето кое подранува 5 де­на во однос на онаа под контрола (15). Според Bergh и сор. (7), 2.6% од ИВФ доен­чи­ња­та се родени пред истекот на 32 це­лос­ни недели на бременост и 11.2% пред 37 це­лос­ни недели, додека поврзани (ко­рес­пон­див­ни) пропорции за општата нација из­не­су­ва­ат 0.7% и 5.4%. Од сите ИВФ бебиња, 2.6% имале тежина помала од 1500 г, а 9.0% те­желе помалку од 2500 г. Во исто време  ре­зул­татите за општата популација изнесуваат 0.6% и 3.6%. Пот­просечната развиеност и те­жина при ра­ѓа­ње кај ИВФ доенчиња се од­ра­зува врз за­чес­теноста на предвремено ра­ѓа­ње, а како пос­ледица на тоа, тежината на но­во­ро­ден­чињата е статистички не­зна­чи­телно помала од 2500 и 1500 г (11). Пред­вре­ме­но­то ра­ѓа­ње, како и помалата тежина по ра­ѓа­ње­то, е при­чината за попотребната хабилитација за так­вите бебиња отколку во случаите за бе­би­ња­та од нормална бре­ме­ност (5).

Зачестеноста на ниските резултати од Апгар, како израз за постпородилната состојба, била повеќе од двојно поголема кај ИВФ но­во­роденчиња (3.6%) за разлика од оние контролните случаи (1.4%) (11). Исто така постоеле мали, но незначителни зачестувања во по­ја­ва­та на негативен 5  мин. Апгар ре­зул­тат <7 кај ИВФ новороденчињата во еди­неч­на бре­ме­ност и во случај на бременост со близнаци (12,13,15).

Повеќето од децата родени по АРТ се здрави и се развиваат без компликации во рамките на нормалата. И покрај тоа, постои за­гри­же­ност околу здравјето на овие деца. Strömberg и сор. (5), во своите ретроспективни студии ба­зи­рани врз населението, упатуваат дека децата родени по ИВФ покажале потреба од хабилитација и кај нив постоел поголем ри­зик од развивање на невролошки проблеми, осо­бено Церебрална парализа (ЦП), сомнеж за забавено развивање или сериозни про­бле­ми со видот, кои се должат на високата стап­ка на бремености со близнаци, малата те­жи­на по раѓањето, како и предвремено раѓање. Во исто време, не се пронајдени разлики во слу­чаи со деформација на бременоста, мен­тал­на ретардација, хромозомска аб­нор­мал­ност и бихејвиорални попречувања, иако ав­то­ри­те наведуваат дека во Шведска, кај де­ца­та родени по ИВФ, застапеноста на ЦП е три­пати полема споредено со децата од нор­ма­л­ната популација и ризикот за сомневање за закаснување во нивниот развој е четири пати поголем кај деца родени после ИВФ про­цедура отколку кај контролираната гру­па.

Постоела тенденција на зголемен ризик од ЦП кај доенчиња родени по ИВФ споредени со оние кои не се со ИВФ (5,14,17), но не сите студии достигнале статистичка зна­чај­ност (14,17). Резултатите изнесени од страна на Hvidtjørn и сор. (14), индицираат дека го­ле­ми­те пропорции на предвремено пораѓање на ИВФ бебиња го претставуваат ризикот од ЦП во исто време и за близнаци и за единки. Овие резултати главно не се менуваат ако се зе­мат предвид староста на мајката, нејзиното об­разование, паритетен и гестациски статус. Не­зависниот ефект од ИВФ се губи по до­дат­но прилагодување за мултипликација или пред­времено породување. Кога оп­ло­ду­ва­ње­то и раѓањето пред одредениот термин вклу­че­ни во најразновидни модели, пред­вре­ме­но­то породување останува поврзано со ри­зик за церебрална парализа. Во оваа студија вклу­чена е популација на иста возраст, вклу­че­ни се сите живородени деца единечни и близ­наци во Данска помеѓу 1 јануари 1995 г. и 31 декември 2000 г., а зголемениот ризик за појава на ЦП кај ИВФ деца е многу помал од оној пронајден од Strömberg (5). Како и студиите на Strömberg и сор. (5) и Pinborg и сор. (18), Hvidtjørn и сор. (14) не от­криваат никаква разлика во ризикот од ЦП помеѓу ИВФ зачнатите близнаци и другите близ­наци. Исто така не пос­тои разлика меѓу ризикот за ЦП помеѓу де­ца­та кои се родени по конвенционалниот ИВФ и оние родени по ин­тро­ци­то­плаз­ма­тич­ко инјектирање на спер­ма (ИЦСИ). Трет­ма­нот беше виден во сог­лас­ност со резултатите од претходната сту­дија од страна на Pinborg и сор. (18). Ре­зул­татите од подоцнежната сту­дија на по­пу­ла­цијата, како продолжение, на Hvidtjørn и сор. (19), која ги вклучува сите 588.967 деца кои се родени во Данска од 1995 до 2003 г., пот­врдуваат дека е зго­ле­мен ризикот од ЦП кај децата родени по асис­тирано оп­ло­ду­вање, а особено ИВФ е сил­но поврзана со ви­сокиот процент на по­ве­ќе­кратното и пред­вре­меното породување во овие бремености. Според резултатите, 5.6% од децата се родени како резултат на асис­тираното оплодување од кои 0.19% до­би­ле дијагноза ЦП. Како што е нагласено, де­цата со ЦП родени по асистирано оп­ло­ду­ва­ње имаат слични подвидови на ЦП и комо­рбидитет како деца со ЦП родени по при­родно оплодување. Единечните оп­ло­ду­ва­ња кои користат АРТ не се силно поврзани со зголемениот ризик од церебрална па­ра­ли­за како што е нагласено од страна Reid и сор. (20). Но, оваа студија била фокусирана на еди­нечните раѓања притоа избегнувајќи го ефе­ктот на голем дел од предвремено мул­тип­но породување кое доведува до зголемен ри­зик на ЦП.

Со користење на мета-анализа, Hvidtjørn и сор. (21) ги оценуваат постоечките докази за по­врзаност помеѓу АРТ и ЦП, аутистичен спек­тар на нарушување (АСД) и задоцнет раз­вој врз основа на оргиналните податоци и при­лози објавени од 1 јануари 2006 до 1 ап­рил 2008 г. со едногодишно следење. Девет ЦП студии покажале дека децата родени по ИВФ се со зголемен ризик од церебрална па­ра­ли­за поврзани со предвременото по­ро­ду­ва­ње. Мета-анализата опфати 19462 деца ро­де­ни по ИВФ и авторите проценуваат суров кое­фициент во однос на 2.18 (95% CI, 1.71-2.77). И покрај разликите во аналитичкиот при­од јасно е дека не постои ризик на ЦП во ИВФ кај децата, барем делумно третирани како предвремено породување. Осум АСД сту­дии и 30 студии за развојното за­доц­ну­ва­ње покажале неконзистентни резултати во сите конкуренции и кога одделно се сог­ле­ду­ва­ат единки и близнаци.

Ко­ристејќи регистри на национално ниво за да се испита здравјето на ИВФ децата до 4 го­дишната возраст, Klemetti и сор. (17) ука­жу­ваат дека 88% од децата со ЦП се пред­вре­мено родени. Авторите исто така из­не­су­ва­ат статистички значајно зголемување на ризикот кај ши­рок спектар на психијатриски на­ру­шу­ва­ња (ИЦД-10 шифра F80-F98) вклучувајќи АСД кај децата родени после ИВФ (OR 1.68; 95% CI, 1.11-2.58); сепак тие не обезбедиле ре­зултати посебно за АСД. До возраст од две години ИВФ деца, еди­неч­ни­те и по­ве­ќе­то повеќекратни земени заедно имале три­пати зголемен ризик од ЦП и по­чес­то имаат на­рушувања во психичкиот раз­вој или од­не­су­ва­њето и емоционалното на­ру­шу­вање во спо­редба со контролните деца.

Middelburg и сор. (22) го оценуваат нев­ро­раз­војниот исход на децата родени според ИВФ и ИЦСИ, испитувајќи ги нев­ро­мо­тор­ни­от развоj, осознавањето, говорот, јазикот и однесувањето. Резултатите сугерираат дека ИВФ/ИЦСИ по себе не го зголемуваат ри­зикот за тешки когнитивни оштетувања (т.е интелектуална попреченост) или нев­ро­мо­торен хендикеп како ЦП, но некои ри­зич­ни фактори како што е предвременото ра­ѓа­ње, кои биле поврзани со двете ИВФ/ИЦСИ и ЦП, се потврдени. Главно не беше при­ја­ве­на зголеменост на невроразвојните на­ру­шу­ва­ња во ИВФ/ИЦСИ новороденчињата. Сепак проценката во текот на детството само го спречува донесувањето важни за­клу­чо­ци врз ризикот од невроразвојно на­ру­шу­ва­ње на поголема возраст, како што е дис­лек­сијата или пак манипулативната дис­прак­си­ја.

Психомоторниот развој на деца со ИВФ ме­то­дата беше сличен за време на првите три го­ди­ни, иако нивното постнатално здравје беше влошено и развојот им беше забавен за раз­лика од контролните деца, веројатно како одраз на проблемите од неонаталниот пе­ри­од (23). Nakajo и сор. (24) го испитувале фи­зич­киот и менталниот развој на деца зачнати со ИВФ и по замрзнат ембрио трансфер (ФЕТ), при што не увиделе значајни раз­ли­ки помеѓу единките од АРТ и природно за­чнати деца. Иако менталниот развој бил ист, групата од АРТ методот имал тен­ден­ци­ја да го намали психомоторниот развој како што е: држење на главата исправено, лазење и седење. Физичкиот и менталниот развој на близ­наците или тројките добиени од ИВФ методот биле помалку на број отколку оние кај нормално зачнатите бебиња, кои по­чн­ув­аат да се развиваат кај единечните по период од шест месеци.

Проценетиот ментален развој на 5 годишна воз­раст, прикажано од скалите на инте­ли­ген­ци­ја за предучилишна и училишна возраст спо­ред Векслер, покажува де­ка средната ска­ла на IQ е 110±18 за ИЦСИ 111±13 за ИВФ и 114± 13 за нормално зач­на­ти деца (p= 0.21, незначајно). Децата зачнати од ИЦСИ не се под зголемен ризик од за­доц­нет IQ (резултат IQ < 85) когнитивен развој (ИЦСИ 5.2%, ИВФ 2.5%, природно зачнати 0.9%; p=0.18, незначително). Единствениот би­тен по­ка­за­тел на потпросечниот IQ ре­зул­тат е ниското мај­чинско ниво на едукација, кое што спо­ред авторите повеќе укажува на важ­носта на ге­­нет­ското влијание од страна на ро­ди­тел­ска­та когнитивна можност, от­кол­ку на мож­нос­та од зачнување сама по себе, при од­ре­ду­ва­ње на долгорочните интелектуални спо­соб­ности на децата зачнати со ИЦСИ (25). Де­мографските варијабли, како што е воз­рас­та на мајката за време на ра­ѓа­ње­то и неј­зи­но­то образовно ниво, исто така би можеле да играат важна улога во ког­ни­тив­ниот раз­вој на децата зачнати со ИВФ и ИЦСИ, спо­ре­де­но со природно зачнатите деца на иста возраст (26). Резултатите од пос­ледните епидемиолошки студии од Carson и сор. (27) пот­врдуваат дека АРТ ме­то­дата не е по­вр­за­на со послаб когнитивен раз­вој на возраст од 3 години.

Од друга страна, презентираните резултати на продолжените студии на когнитивниот и мо­­торниот развој на 151 осум годишни деца, ро­дени како единка со методата ИЦСИ по 32 гес­тациска недела, според Leunens и сор. (28) покажуваат дека ваквите деца тежнеат да добијат значително повисоки целосни (p<0.01), говорни (p<0.01) и достигнувачки (p<0.05) интелигенциски резултати од спон­та­но зачнати деца, но и покрај тоа ос­та­ну­вај­ќи во слични рамки. Овие мерки ги вклучија Ревидирана Векслерова скала за деца и тест за про­цена на движењето кај деца. Повисоко ни­во на еду­кација кај мајката беше про­нај­дено во ИЦСИ групите и беше позитивно по­врзано со коефициентот на интелигенција IQ, (објас­нува само 10% од променливоста во ска­лата IQ бодување). Според моторниот раз­вој, целокупните моторни способности, ма­нуелните способности, балансот и спо­соб­ност за играње топка, никакви позначајни раз­лики не се пронајдени помеѓу децата зач­на­ти со ИЦСИ и нормално зачнатите деца. Ав­торите доаѓаат до заклучок дека децата зач­нати со ИЦСИ покажуваат развој ист како оној со нормално зачнати деца во ког­ни­тивниот и моторниот развој се до 8 го­диш­на возраст; згора на тоа не патат од зна­чително развојни задоцнувања во споредба со природно зачнатите деца прикажувајќи нај­малку просечни когнитивни способности. Goldback и сор. (29) развиле различно гле­диш­те дека и оние деца зачнати со ИВФ и ИЦСИ со низок ризик покажуваат нормален ког­нитивен развој на возраст од 5 до 10 год. Така што методот на фертилизација ве­ро­јат­но влијае врз нивниот IQ, а ИЦСИ може да биде поврзан со ризик од мало задоцнување во когнитивниот развој споредено со ИВФ. Се­вкупниот IQ од проучуваната група е во нор­мални граници (мин=98.2; SD=12.2), но ИЦСИ децата (IQ=94.1, SD=13.8) имаат ста­тис­тички помалку интелектуални спо­соб­нос­ти во споредба со ИВФ децата (IQ=102.0, SD=9.1; t=-2.81, p=0.005). Најмал граничен ко­гнитивен развој имаат 23.5% ИЦСИ деца, но само 2,9% IVF деца (p=0.011).

Како што беше споменато претходно од Gibson и сор. (30), целокупниот ментален, мо­торен, говорен и социјален развој на деца за­чнати од АРТ е во нормална граница с¡ до пр­вата година од животот. Како и да е, про­цен­етото ниво на развојот на рецептивниот го­вор беше пониско кај ИВФ децата, но во гра­ници на нормалата.

Нискиот степен на бихејвиорални тешкотии и просечен рејтинг на темпераментот е при­ја­вен и во исто време ИВФ мајките ги ран­ги­ра­ат своите деца во повисок степен на би­хеј­вио­рална тешкотија и пореактивни, за раз­лика од рејтингот на контролните мајки кои што можат да ја искажат нивната за­гри­же­ност за здравјето и адаптирањето на нив­но­то дете во текот на првата година од нив­ни­от живот.

Преглед од ризик факторите и студиите кои ги документираат се прикажани во Табела 1.

Results and discussion

In average, the mothers who conceived after an IVF procedure are older and have a lower parity than the mothers who conceived naturally, which leads to a higher risk of maternal and perinatal complications. It is generally accepted that older women are more prone to obstetric problems (13). Bergh et al. (7) highlighted that a high frequency of multiple births and maternal characteristics were the main factors that led to adverse obstetric and neonatal outcomes and not the IVF technique itself, and that the age and parity distribution of the women who delivered after an IVF procedure prominently differed from that of the general population. According to the results, the risk ratio of women younger than 30 years (stratified by the year of birth) was 0.23 (95% CI 0.22–0.24) and for the pregnancy being the first was 1.49 (1.46–1.53) (7). The contribution of the ART procedure to the multiple births increased substantially with the maternal age, from 11.6% for more than triplet infants born by women aged from 20 to 24 to 92.8% for women aged between 45 and 49 years (2). These findings were later confirmed by other authors. The results from Hvidtjørn et al. (14) study showed that the mothers of IVF children compared to the mothers of non-IVF children were older and often primiparous (p<0.001). As highlighted by Squires and Kaplan (3), couples who require an ART procedure often were older (the average age of women undergoing an ART procedure was 33 versus women who conceive naturally was 27) and the chances for genetic problems with the fetus as well as the obstetric and neonatal outcome of the pregnancies are increasing. Boulet et al. (8) followed twin deliveries among primiparous women over 35 years of age and they concluded that twin births were more likely to appear among women who gave birth after an ART procedure compared to women who did not use an ART procedure.

Squires and Kaplan (3) pointed out that the genetic disorders, congenital anomalies, preterm delivery and perinatal health issues, developmental delays and disabilities, and behavioral and mental health difficulties are potential problems for children born after ART. Although most studies including children conceived with an ART procedure have demonstrated no additional risk for deve­lop­mental problems, the human manipulations of the egg and the semen, the use of fertility drugs and the effects of embryo culture and transfer might damage the growing fetus.

The high rate of obstetric complications (which involved increased risks for both mothers and infants) among all ART assisted pregnancies was associated with the high number of multiple pregnancies. On the other hand, the rate of obstetric complications among the singleton ART assisted pregnancies is not as bad as the clinical average for spontaneous pregnancies, with exception to the high frequency of pregnancy induced with hypertension and placenta previa. (9,11) The results of other studies do not confirm high incidence of these pregnancy complications (13). Verlaenen et al. (11) discovered incidence of blood loss among 10% of the singletons in the IVF group, mainly during the first trimester and due to the luteal insufficiency or the loss of the twin syndrome. More than a third of the women in the test group suffering from blood loss during the IVF-ET pregnancy delivered preterm (35.7%) and none of the women in the control group. Doyle et al. (10) drawn the attention to the finding that bleeding requiring hospitalization during the pregnancy was strongly associated with a higher risk of preterm delivery (relative risk 2.66, p<0.01). Vaginal bleeding occurred more often in IVF twin pregnancies than in controlled pregnancies (32.3% versus 18.8%, p=0.03) (15).

Comparing the obstetric and neonatal outcomes of the pregnancies assisted with ART procedure and the controlled spontaneous pregnancies, Kozinszky et al. (13) discovered an increased obstetric risk regarding the preterm delivery in relation to the increased incidence of multiple gestation (p<0.05). This occurred due to the increased incidence of multiple pregnancies in 24.5% of the ART assisted pregnancies, compared to 2.5% of the spontaneous pregnancies during the study period (a total of 12920 deliveries from the 1^st of January 1995 to the 31^st of December 2001). According to Bergh et al. (7), multiple births occurred in 27% of the IVF pregnancies compared to 1% in the control group. Although, multiple gestations account for only 3% of all live births, according to the national USA studies, they also account for 17% of all preterm births (<37 weeks of gestation), 23% of the early preterm births (<32 weeks of gestation), and 26% of the very light weighted newborns (<1500 g). This is an evidence for the long-term adverse health consequences among the IVF conceived infants (16). Klemetti et al. (17) discovered that 35.7% of the IVF children and 2.2% of the control children were multiple births and the health of the multiples was worse than that of the singletons, but at the same time the health of the IVF conceived multiples was compatible to the health of the control multiple births.

Some studies after comparing the obstetric outcomes of the singleton pregnancies assisted by various ART procedures (7,9); singleton pregnancies after IVF-ET procedures (11,14) and twin pregnancies after IVF procedures (14,15) with appropriate control, confirmed the high incidence of preterm deliveries (<37 weeks). According to other studies, the incidence of premature delivery seemed to be higher after the ART procedure, but without any statistically significant difference (13.0% vs. 9.9%) (13). Preterm delivery, preterm premature rupture of the membranes or planned preterm delivery due to preeclampsia, severe fetal growth restriction (FGR), placenta previa, fetal death and prolonged fetal bradycardia, were named as the main reasons for preterm deliveries (11). Hvidtjorn et al. (14) discovered that more IVF conceived singletons were born preterm (6.5%), compared to the non-IVF singletons (3.7%; p<0.001).

At the same time, the incidence of perinatal complications, such as the cesarean section, fetal distress, cephalopelvic disproportion, retained placenta, prolonged delivery and prolonged second stage, were slightly higher among the ART assisted pregnancies, but without any statistically significant difference (13). Increased labor was more often induced among IVF pregnancies than in control pregnancies; however, no differences were found in the rate of instrument assisted deliveries (11). The high cesarean section rate was mainly due to the increased choice of cesarean section as an delivery option for older primiparous women, the increased incidence of multiple pregnancies or the anxiety of the obstetrician procedures and the fear of losing a pregnancy very difficult to conceive in first place (7,9,11). The statistically significant difference in the rate of cesarean section between the ART pregnancies and the controls was not observed in other studies (13). According to the results published by Bergh et al. (7), 33.4% of the IVF conceived singletons were delivered by caesarean section, in twin pregnancies the rate of the caesarean section deliveries was 53.4% and in the multiple pregnancies the rate of the caesarean section deliveries was 88.1%.

The average gestational age and average birth weight at delivery was significantly lower among the ART conceived infants (7,9,11,12) or neonates of twins (7,15), however in some corresponding (related) studies, these findings were not confirmed. Exception is the birth weight observed in the twin pregnancies, where the newborns in the ART group had higher birth weight (p<0.001) (13). According to Koudstaal et al. (12), the average birth weight among IVF conceived singletons was lower than the weight of the control group (3112±759 g vs. 3326±639 g, p<0.001). The under average birth weight of the IVF conceived twins (2228±599 g vs. 2407±615 g, p=0.04) could be explained with the poor development after birth which was 5 days less than in the controlled group (15). According to Bergh et al. (7), 2.6% of the IVF singletons were born before 32 fully completed weeks of gestation and 11.2% before 37 fully completed weeks, and respectively 0.7% and 5.4% of the general population. Of all IVF conceived infants that were included in the study, 2.6% had a weight lower than 1500 g and 9.0% had a weight lower than 2500 g., while respectively 0.6% and 3.6% of the newborns in the general population. The lower average gestational age and birth weight among the IVF infants is due to the higher incidence of their preterm delivery and they weight less than 2500 g. or 1500 g. (11), however it is not statistically significant. It is more likely that low birth weight and premature infants need habilitation compared to the full-term babies (5).

The frequency of lower Apgar score, as an expression of the newborns' neonatal state, was more than two times higher among the IVF infants (3.6%) than in the control group (1.4%) (11). There were small but not significant frequent occurrences of negative 5 min Apgar score <7 among IVF conceived infants from both singleton and twin pregnancies (12,13,15).

Most children born after an ART procedure are healthy and develop without complications within the range of normalcy. However, there is still concern for the health of these children. Strömberg et al. (5) in their population-based retrospective study suggested that children born after an IVF procedure were more likely to need habilitation treatment and had increased risk of developing neurological problems, especially cerebral palsy (CP), suspicion for a delay in their development or severe visual problems due to the high frequency of twin pregnancies, low birth weight and prematurity. At the same time, no differences were found in the cases of congenital malformations, mental retardation, chromosomal aberrations and behavioral disorders. However, the authors highlighted that the children born in Sweden after an IVF procedure had three times higher presence of CP compared to the children from the general population and the risk of suspicion for a delay in their development was four times higher in children born after an IVF procedure than in the control group.

Moreover, a tendency toward an increased risk for CP in singletons born after an IVF procedure compared to non-IVF singletons (5,14,17) has been discovered, but not all of the related studies had statistical significance (14,17). Results found by Hvidtjørn et al. (14) indicated that a large proportions of the preterm deliveries assisted by an IVF procedure showed an increased risk of CP for both multiples and singletons. These results remained unchanged even after adjustment for the maternal age, educational level, parity and gestational status. The independent effect of the IVF procedure disappeared after additional adjustment for multiplicity or preterm delivery. When both the insemination and preterm delivery were included in other multivariate models, preterm delivery remained associated strongly with the risk of CP. This population-based study included all live-born singletons and multiples born in Denmark between 1st of January, 1995 and 31st of December, 2000. The increased risk of CP for the IVF conceived children in this study was lower than the risk found by Strömberg et al. (5). Same as in Strömberg's et al. (5) and Pinborg's et al. (18) studies, Hvidtjørn et al. (14) found no difference in the risk of CP between IVF conceived twins and other twins. Also, there was no difference in the risk of CP between children born after conventional IVF procedure and those born after intracytoplasmic sperm injection (ICSI) treatment, compared to the results of previous study done by Pinborg et al (18). The results of a later population based follow-up study done by Hvidtjørn et al (19), which included all 588.967 children born in Denmark between 1995 and 2003, confirmed increased risk of CP in children born after assisted conception. Particularly, the IVF procedure was strongly associated with the high proportion of multiplicity and preterm delivery among these pregnancies. According to the results, 5.6% of the children were born as a result of assisted fertilization and 0.19% received a CP diagnosis. As highlighted, the children with CP born after assisted fertilization had similar CP subtypes and co-morbidities as the children with CP born after natural fertilization. Singleton conception using an ART procedure was not strongly associated with an increased risk of CP as highlighted by Reid et al. (20). However, this study was focused on singleton births only, and in that way avoiding the consequences of the large amount of preterm multiple births leading to a higher risk of CP overall.

With the use of meta-analysis, Hvidtjørn et al. (21) evaluated the existing evidence of associations among the ART procedure and the CP, the autism spectrum disorders (ASD) and the developmental delay. Their study was based on existing data and articles published from 1st of January 1996 to 1st of April 2008, with updates each year in-between. Nine CP studies showed that children born after an IVF procedure had an increased risk of CP associated with preterm delivery. The meta-analysis included 19462 children born after an IVF procedure and unfavorable ratio of 2.18 (95% CI, 1.71-2.77) was estimated. Despite the dissimilarities in the analytic approach, it appears that the risk of CP in IVF conceived children at least partially operates through preterm delivery. Eight ASD studies and 30 studies of developmental delays showed overall inconsistent results, when considering singletons and multiples separately.

Using nationwide registries to examine the health of IVF conceived children up to the age of 4, Klemetti et al. (17) found that 88% of the IVF conceived children with CP were born preterm. The authors also reported a statistically significant increase of the risk for a broad range of psychiatric disorders (ICD-10 code F80-F98) including ASD in children born after IVF procedure (OR 1.68; 95% CI, 1.11-2.58); however, they did not provide results for ASD separately. Until the age of 2, the IVF conceived children, singletons and multiples considered together, had a three times increased risk of CP and more often had disorders of psychological development or behavioral and emotional disorders, compared to the control group of children.

Middelburg et al. (22) evaluated the neuro-developmental progress of children born after an IVF procedure and ICSI, by assessing their neuro-motor development, cognition, speech/language and behavior. The results confirmed that the IVF/ICSI per se does not increase the risk for severe cognitive impairment (i.e. mental retardation) or neuro-motor handicaps such as the CP and some risk factors, such as the preterm birth, previously associated with both the IVF/ICSI and the CP were confirmed. In general, an excessive appearance of neuro-developmental disorders among the IVF/ICSI conceived infants was not reported. However, evaluation during the childhood only prevents making important conclusions regarding the risk of neuro-developmental disorders at older ages such as dyslexia or fine manipulative dyspraxia.

The psychomotor development of the IVF conceived children was similar during the first 3 years although their postnatal health was worsen and the growth was slower than of the children in the control group, probably reflecting the problems in the neonatal period (23). Nakajo et al. (24) evaluated the physical and mental development of children after IVF procedure and frozen embryo transfer procedure (FET). No significant difference was found between the singletons and the naturally conceived children regarding the ART method. Although their mental development was the same, the ART conceived group tended to delay psychomotor development such as “holding their head up”, “sitting up” and “crawl”. The physical and mental development of the IVF conceived twins or triplets were significantly delayed compared to the naturally conceived babies, but had improved to a similar extent as those of the singletons after six months of development.

After assessing the mental development of children at the age of 5, Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence showed results where the average IQ was 110±18 for ICSI conceived children, 111±13 for IVF conceived children and 114±13 for naturally conceived children (p=0.21, non-significant). ICSI conceived children were not at increased risk for delayed (score scale IQ<85) cognitive development (ICSI 5.2%, IVF 2.5%, naturally conceived 0.9%; p=0.18, non-significant). The only significant independent predictor of below-average IQ result after the multivariate analysis was the low educational level of the mother, which according to the authors, indicated the importance of the genetic influence of the parental cognitive ability rather than the mode of conception itself, in determining the long-term intellectual ability of the children conceived using the ICSI procedure (25). Demographic variables such as the maternal age at the time of birth and the maternal educational level could also play important roles in the cognitive development of the IVF and the ICSI conceived children, compared to the naturally conceived once, measured at the same age (26). The results of the later epidemiological study by Carson et al. (27) confirmed that the ART procedure was not associated with poorer cognitive development at the age of 3. On the other hand, the results presented by Leunens et al. (28) in the follow-up study of cognitive and motor development of 151 eight-year-old singletons conceived after an ICSI procedure after 32 weeks of gestation, showed that the ICSI conceived newborns tended to obtain significantly higher total (p<0.01), verbal (p<0.01) and performance (p<0.05) intelligence scores than the spontaneously conceived babies, nevertheless remaining in similar ranges. The outcome measurements included Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) and Movement Assessment Battery for Children (ABC). Higher maternal educational levels were found among the ICSI group and they were positively related to the IQ scores (explains only 10% of the variability in the IQ score scales). Overall, comparing the motor skills, the manual skills, the balance and capability to play with a ball, no significant differences were found between the ICSI and spontaneously conceived children regarding their motor development. The authors concluded that the ICSI conceived children showed similar cognitive and motor development until the age of 8, compared to their normally conceived peers; moreover, they did not suffer any significant developmental delay as compared to the naturally conceived children, displaying at least average cognitive abilities.

Goldbeck et al. (29) developed a different perspective that even though most of the IVF and ICSI conceived singletons with low-risk, showed a normal cognitive development at the age of 5 or 10. Тhe ICSI method of fertilization seemed to have an impact on their IQ and that it might be associated with the risk for a small delayed in the cognitive development compared to the IVF method. The overall IQ of the study group is within the normal range (mean=98.2; SD=12.2), although the ICSI conceived children (IQ=94.1, SD=13.8) had statistically lower intellectual abilities compared to the IVF conceived children (IQ=102.0, SD=9.1; t=-2.81, p=0.005). 23.5% of the ICSI conceived children and only 2.9% of the IVF conceived children (p=0.011) had end-boundary delayed cognitive development.

As previously highlighted by Gibson et al. (30), the overall mental, motor, speech and social development of the ART conceived infants was within the normal range measure at the age of 1. However, the estimated level of receptive language development was lower in the IVF conceived infants, but still in the normal range. Low levels of behavior difficulty and mean temperament ratings were reported; the mothers who have undergone an IVF procedure rated their children at a higher level of behavior difficulty and as more reactive, compared to the ratings given the by mothers from the control group, which opinion might reflect their concerns about the well-being and adjustment of their child during the first year of life.

A summary of the risk factors and studies that documented them is presented in Table 1.

Табела 1. Ризик Фактори

Table 1. Risk Factors

Заклучок

Наодите од претходните студии се и сми­ру­вач­ки и позитивни. Тие не откриваат зна­чај­ни разлики во раниот моторен, ментален и со­цијален развој. Ризик од неповолен аку­шер­ски, неонатален, когнитивен и моторен развој, карактеризиран кај доенчињата од АРТ методот, е контраверзно прашање. По­ра­ди тоа потребно е сите информации да им би­дат достапни на паровите кои се заин­те­ре­си­ра­ни за АРТ третманот. Се до минатата де­ка­да, истражувањата примарно се фо­ку­си­ра­ни на ефикасноста на разни АРТ методи ка­ко и стапките на абортуси или мултипни гес­тации (1). Потребно е понатамошно ис­тра­жу­вање од висок методолошки квалитет кај деца во раз­вој и предшколска возраст. Ус­пехот од ра­на­та ин­тервенција е директно за­висен од рано от­кри­вање и испитување кое му прет­хо­ди на овој третман, и е исто така ба­зирано врз из­гот­ву­вање на индивидуални про­грами и про­ценка на ефектите од трет­ма­нот.

Conclusion

The findings of the previous studies are both reassuring and positive. There were no apparent crucial differences in the early motor, mental and social development. The risk of adverse obstetric, neonatal, cognitive and motor developmental outcomes in infants born after an ART treatment is, however, a controversial question. The data gathered in this literature review indicates that all information should be made available to couples seeking an Assisted Reproductive Technology (ART) treatment. Until the last decade, the researches have primarily focused on the efficacy of various ART methods and the rates of early pregnancy loss or multiple gestations (1). Future research of high methodological quality including the children with early development and pre-school age is needed. The success of the early intervention is directly dependent on the early detection and assessment that precedes this treatment and also is based on creating individual programs and evaluating the effects of the treatment.

Citation:Milichevikj M, Potikj S, Medenica V, Cakikj M. Risk Factors and Early Development of Children Born With an Assisted Fertilization. J Spec Educ Rehab 2011; 12(3-4):33-49. doi: 10.2478/v10215-011-0010-x