Read: 40220

Петар НАСТОВ
Драгослав КОПАЧЕВ

МЕДИКАМЕНТОЗЕН ТРЕТМАН НА МЕНТАЛНО РЕТАРДИРАНИТЕ ДЕЦА
СО ПРИДРУЖНИ МАНИФЕСТАЦИИ

                Во рамките на една општа и сеопфатна тераписка програма на ментално ретардираните деца, медикаментозната терапија сî уште има значителна улога, која често пати се преценува, но заедно со другите тераписки процедури, уште долго време ќе има свое место.
Ментално ретардираните деца се најчестата категорија на хендикепираност, а нивниот третман е најважен дел во нашиот целокупен ангажман со нив. Раната возраст на пациентите и суптилната проблематика (ментален развој) бараат во третманот да се применува ригорозна научна логика, што претпоставува дека фармакотерапијата мора де се заснова врз сите постулати на современата наука.
Нашето практично искуство се темели врз долгогодишното работење со оваа проблематика и со оваа категорија деца. На приложените табели се прикажани регистрираните деца со ментална ретардација по возраст (Табела 1) и децата медикаментозно третирани, според придружните состојби и дијагнози (Таб. 2), за последните пет години (1991/95) во Заводот за ментално здравје на деца и младинци во Скопје.
Според констатираните состојби, јасно се гледа дека постои потреба за користење широк дијапазон лекарства, претежно за симптоматско дејствување врз самата ретардација и врз нејзините придружни манифестации, какви што се растројствата во однесувањето, потоа различни други психопатолошки растројства имплантирани врз ретардацијата, како и други паралелни заболувања.

Табела 1

Табела 2

Сепак, во поглед на суштинскиот третман на менталната ретардација, се чини дека сî уште медицината не може да каже дефинитивен збор, а многу употребуваната медикаментозна терапија, за жал, не ги исполни очекувањата, освен можеби кај определени форми што настанале како последица на некои хормонални растројства, кога е можна супституциона хормонална терапија (на пр. хипотиреозата), или при определени метаболни растројства како што е фенилкетонуријата, кога можат да се применат специјални диети. Затоа, тераписката перспектива на менталната ретардација не може да биде куративата туку, нејзината превентивна насоченост.

Психофармаци
Најчесто користени лекови во третманот на менталната ретардација во детската возраст се психофармаколошките препарати, поради потребното и единствено ефикасно симптоматско дејствување.
При постоење на потешки ментални растројства или друг изразит психомоторен немир со еретична возбуда, потоа при постоење на авто или хетероагресивност, доаѓаат предвид психофармаци од групата на невролептици. Во почетокот беа актуелни претежно базичните, нископотентни, седативни невролептици-хлорпромазинот, левомепромазинот и промазинот, Денес сî повеќе се препорачуваат неседативните, високопотентни невролептици-халоперодолот, флуфеназинот, перициазинот и тиоридазинот. До скоро најомилен беше тиоридазинот, поради наводно предизвикување најмалку несакани ефекти, но сега веќе не е, бидејки е докажано неговото влијание во снижувањето на конвулзивниот праг. Базичните невролептици сî повеќе ги избегнуваме поради седативниот ефект, што ги компромитира когнитивните функции и учењето кај ментално ретардираните деца, каде што и без тоа тие се оштетени.
Децата се непредвидливи со своето реагирање на лековите. Посебно треба да се води сметка при појавата на несакани ефекти, кои создаваат забуна околу интерпретацијата на симптомите, како и за дозирањето на лековите. Во развојниот период не може да се применуваат однапред определени и “сигурни” дози, туку само рамковни вредности, кои преку “титрирање” можат да се стават во оптимални граници. Во нашето практично работење, ние сме биле во ситуации да ординираме и големи дози на високодиференцирани лекарства, но секогаш тоа било под строга контрола на искусен терапевт, во строго индицирани случаи и во строго ограничен временски период, па за вообичаен третман не се препорачуваат.
Состојбите на невротичност кај овие деца ги третираме со анксиолитична и транкилизантна терапија. Анксиолитиците од бензодијазепинскиот ред (дијазепам, медазепам, нитразепам, бромазепам и др.) се препишуваат многу често, поради брзиот анксиолитичен, миорелаксантен и седативен ефект. Сепак, треба да се биде внимателен со нив, пред сî, поради можноста за развој на толеранција и предизвикување зависност. Овие својства ги немаат небензодијазепинските анксиолитици, но тие не се препорачуваат на пациенти под 18 години. Засега најмногу би одговарал дифенхидраминот, кој изгледа дека може да ги замени дијазепамските препарати, без да ги манифестира нивните несакани ефекти.
Треба да споменеме уште еден психофармак, кој често го користиме кај оваа категорија деца и кој редовно ни е достапен, а тоа е сулпиридот, во производство на “Алкалоид” под името Еглонил. Се работи за оригинален синтетичен препарат, како според хемиската структура, така и по фармакодинамските својства и тераписки ефекти. Дејството му е специфично, нема седативен ефект, не прави депресивен учинок на свеста како повеќето други психофармаци, туку поседува тимо-аналептично, дезинхибиторно и елективно анксиолитично дејство, со што предизвикува позитивен учинок во однесувањето на децата, потврдено и со нашето долгогодишно искуство во користењето на овој препарат. Ако го ординираме во големи дози (Тбл. “Форте”) има карактер на невролептик со антипсихотично дејство.
На крајот би произлегле некои општи правила за практична употреба на психофармаците:

• Ако детето е мало или се работи за полесни растројства, лекови во принцип не се применуваат или се даваат ретко, како помошни средства. Ако сепак се неопходни, се даваат во мали дози (транзиторни проблеми во прилагодувањето, невротски реакции, па и нервози);
• При тешки растројства, на пр. при психози, лекови се неопходни, прво заради смирување на немирот, потоа за ублажување на симптомите, но и поради потребата од продолжено лекување.

                Од сето ова произлегува дека иако психофармакотерапијата наголемо се применува во детската возраст, оправданоста за тоа, како и нејзиниот тераписки ефект, сî уште предизвикуваат контраверзни научни интерпретации.

Психостимуланси
Во врска со обидите за директно дејствување врз менталната ретардација, односно за поттикнување на интелектуалните функции, може да се каже дека последниве години се произведуваат сî нови и нови препарати, како активатори на церебралниот метаболизам. Иако поранешните многу употребувани препарати на глутаминската киселина, церебролизинот, гаманеуронот и други не ги исполнија очекувањата, постојано се појавуваат и препорачуваат нови и сî поскапи “лекови” од оваа група, произведени од реномирани светски фирми, па изгледа дека реномето на фирмата е единствената гаранција за маркетингот на овие препарати, а не нивниот тераписки ефект. За жал, сî уште не е евидентирана нивната “тераписка” улога и не е докажано подобрување на ретардацијата по препорачаниот третман.

Витамини
Лекувањето со витамини, исто така, претставува важно подрачје во терапијата на менталната ретардација. Тие се користат скоро во сите шеми на медикаментозниот третман на овие состојби.
Во последниве години на пазарот се нудат витамини од наводно чисти природни состојци и во многу поголеми дози (мега дози), кои се одликуваат, според упатствата, со постепена и непрекината ресорпција, по нивната перорална примена (timed release). Посебно се препорачуваат таканаречените комплексни витамински препарати, во кои наводно научно е востановена најповолната пропорција на витамините, збогатени уште со минерали и олигоелементи во “оптимален” меѓусебен однос.
Сепак, и во најновите научни студии во однос на витаминотерапијата ги потврдуваат класичните ставови дека оправдана примена на витамините е само при потребата за обезбедување на дневните барања на организмот (растење и сл.); при хиповитаминози (неадекватна исхрана, нарушена ресорпција) и при лекување на некои патолошки состојби. Ова се однесува само на K и D витамините (хипопротромбинско крвавење, рахит).
Употребата  на витамините за терапија на други состојби и болести, надвор од овие рамки може да се смета за полипрагмазија и “витаминоманија”. Отсуството на токсичност кај поголемиот број витамини и комерцијалните мотиви доведоа до нивна распространета примена, а дејствувањето многу автори го споредуваат со обичен placebo ефект.

Антиепилептици
Епилепсијата е сигурно најчеста придружната болест на менталната ретардација. Нејзиното лекување претставува мошне сериозен и тежок проблем, пред сî, поради долготрајноста, потребата за строга редовност во земањето на лекови, редовни контроли заради следење на болеста и ограничувањата на некои активности во секојдневниот живот, што особено тешко им паѓа на децата од предучилишна возраст.
Сакаме да истакнеме некои важни забелешки, што треба да се имаат предвид во текот на долготрајното лекување.

• Првиот проблем е сврзан со започнувањето на антиепилептичната терапија. Во согласност со сознанието дека еден епилептичен напад не значи и епилепсија, сметаме дека по првиот напад не е потребно започнување со лекувањето, освен во некои исклучителни случаи.
• Времето на лекување е долготрајно и зависи од клиничката состојба на пациентот, како и од другите резултати, особено од електроенцефалографските, компјутерски и други дополнителни наоди. Општо прифатениот став и ние го почитуваме дека доколку поминале три до пет години од последниот напад, а ЕЕГ резултатите не покажуваат веќе позначителни специфични промени, може да се оди на постепено прекинување со терапијата (секако тоа да не се совпадне со “критичните периоди” во развојот, на пр. пубертет и сл.).
• Основно начело во лекувањето треба да биде употребата на само еден лек (монотерапија). Ако се установи дека дадениот лек не ги дава очекуваните ефекти, иако е постигната горна граница на тераписка концентрација во серумот, постепено треба да се замени со друг. Давањето истовремено на повеќе антиепилептици (политерапија) или комбинирање на антиепилептиците со други лекови, претставува можност за појава на додатни проблеми. Треба да се земе предвид дека при секое додавање на друг лек, концентрацијата на антиепилептикот може да се зголеми или намали. Тука немаме можност за исцрпна обработка на меѓусебното дејство на различни лекови, па целта ни е само да предупредиме на можноста дека комбинирањето на лекови може да ја покачи или да ја снижи концентрацијата на антиепилептикот. Ризикот е толку поголем, колку што е поголем бројот на лековите што се комбинираат, па и ова е една од причините, зошто монотерапијата се преферира во медикаментозниот третман на епилепсијата.
• При секое започнување на лекување со определен антиепилептик или при неговата евентуална замена со друг, лековите треба да се воведуваат многу полека и внимателно, а дозите да се зголемуваат постепено. Ако се појават непожелни ефекти, дозата не се зголемува. Прекинувањето на терапијата се спроведува по истиот принцип на постепеност и внимателност!
• При определувањето на бројот на дневните дози, треба да се земе предвид времето на полураспаѓање на секој одделен лек. Така на пример фенобарбитонот и дифетоинот имаат подолго време на полураспаѓање и можат да се ординираат поретко (еднаш до два пати дневно), а карбамазепинот и натриум валпроатот се со пократко време и затоа се ординираат три до четири пати дневно.
• Концентрацијата на лекот во серум пред сî, се определува при постоење на знаци за труење со лекот, потоа кога тој не е ефикасен иако се зема во потребни количини, а особено при состојби на статус епилептикус.

                Земајки го предвид ставот на значителен број современи автори, како и нашето релативно богато искуство со оваа проблематика, треба да се издвојат два медикаменти што се најпогодни за употреба-карбамазепинот и натриум валпроатот. Тие не само што имаат позитивен ефект врз основното заболување, туку имаат и благотворно дејство во регулирањето на целокупното однесување на овие деца, без да дејствуваат компромитирачки врз нивното внимание. По повеќегодишни истражувања и клиничка практика, карбамазепинот (кај нас познат под името Епиал, од фабриката “Алкалоид”), стана антиепилептик број еден, особено во детската возраст. Тоа се должи на неговата лесна подносливост, отсуство на седативно дејство и непредизвикување непријатни придружни појави. Помалку е токсичен од многу други антиепилептици, а ефикасен е во монотерапијата во над 75 % од случаите, кај кои е индициран и ординиран. Посебна предност има со своето психотропно дејство врз расположението, паметењето и интелектуалното функционирање на детето.
Лекарот, што ја презема одговорноста да лекува епилептично ретардирано дете, треба да знае дека ја презема одговорноста и за лекување на целото негово семејство. Затоа личноста и ставот на лекарот треба, со своите интервенции, да дејствуваат смирувачки и сугестивно, за родителите да ја сфатат болеста сериозно, но без драматизации. Основно е да се создадат услови целото семејство да остане во рамнотежа, состојбата на детето да не го нарушува нормалниот ритам на семејниот живот, бидејќи престанокот на нападите, односно излекувањето на епилепсијата не може да биде целосно, ако остане нарушена психичката рамнотежа на детето или на целото семејство.

Заклучок
На крајот треба да истакнеме дека медикаментозното лекување на менталната ретардација и нејзините придружни манифестации во развојниот период, не се доволни да ги разрешат проблемите целосно. Тоа не може на пример да ги изгради и да ги оформи објектните односи, ниту да го измени начинот на меѓусебното влијание на детето со околината. Лекот не може да ги изградува или да ги менува обрасците на однесување, моралните норми, ставовите кон себе и кон другите, ниту битно да ги унапреди сознајните процеси, па ни да ги зголеми интелектуалните способности. Може да се очекува лекот да ублажи некои симптоми и да помогне при воспоставувањето односи меѓу детето и околината, но не и да изгради такви односи. Лекот овозможува вознемирените, претерано агресивни и хиперкинетски деца да бидат смирени и да се задржат во семејството, или во групата на предучилишната установа, да се спречи нивното издвојување и да се создадат услови за започнување на сеопфатен план за лекување, кој секако би обезбедил многу поповолен исход од лекувањето.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dulcan  MK: Psychopharmacology in childhood and  adolescence. Psychiatr. Ann. 1985; 15:64.
2. Fontana MJ: A multidisciplinary approach to the treatment of child abuse. Pediatrics 1976; 57:760.
3. Group for the Advancement of Psychiatry: The pocess of child Therapy. Brunner / Mazel, 1982.
4. Kaplan, CR: Pediatric psychopharmacology. In: The practitioner’s Guide to Psychoactive Drugs. Bassuk EL, Gelenberg AJ (editors). Plenum Press, 1983.
5. McDaniel KD: Pharmacologic treatment of psychiatric and neuro-developmental disorders in children and adolescents. (2 parts). Clin. pediatr. 1986; 25:66.
6. Rickels K. Benzodiazepines in emotional disorders. In: Smith D. E. Wesson D. R. eds. The Benzodiazepines. Lancaster: MTP Press, 1985.
7. Greenblatt D. J. Benzodijazepines in clinical practice. New York: Raven Press, 1974.
8. Edwards J. G. Adverse effects of antianxiety drugs. Drugs 1981; 22: 495-514.
9. Wittenborn JR. Effects of benzodiazepines on psychomotor performance. Br. J. Clin. Pharmac. 1979; 7: 61S-67S.
10. Hall C. W. Zisook S. Paradoxical reactions to benzodiazepines. Br. J. Clin. Pharmacol. 1981; 11: 99S-104S.
11. Hyman SE. Arana GW. Handbook of psychiatric drug therapy. Boston: Little Brown, 1987.
12. Dam M., Adverse reactions to antiepileptic drugs (textbook of epilepsy, Churchil, Edinburgh, 1982.
13. Glaser GH (cit. Woodbury DM et al., Antiepileptic drugs, Raven, N. York, 1972.
14. Jeavons PM, Clark JE, Maheswary MC, Treatment og generalized epilepsies of childhood and adolescence with sodium valproate, Devel. Med. Child Neurology, 19, 9, 1977.
15. Richens A, Clinical pharmacology and medical treatment (Textbook of epilepsy, Churchill, Edinburgh, 1982).
16. Dichens A, Clinical pharmacokinetics of phenytoin, Clin. Pharmacokinetics, 4, 153, 1979.
17. Sillanpaa M, Pynnonen S, Laippala P, Sako E, Carbamazepine in the treatment of partial epileptic seizures in infants and young children: a preliminary study, Epilepsia, 20, 563, 1979.
18. Kriegstein AR. The pathogenesis of epilepsy: relevance to therapy, Curr. Opin. in Neurol. 1, 200, 1988.
19. Vining EPG, Mellits E et al. Psychologic and behavioral effects of antiepileptic drugs in children: A double-blind comparison between phenobarbital and valproic acid, Pediatrics, 80, 165, 1987.