Вовед

Церебралната парализа (ЦП) е невро-раз- војна состојба која започнува во раното детство и е присутна во текот на целиот живот (1). Оваа состојба е збир на постојани моторни  нарушувања  кои  произлегуваат  од примарната лезија на мозокот, кои дове- дуваат до секундарни мускулно-скелетни промени и до ограничувања на секојднев- ните активности (2). Розенбаум идругите

(3) ја опишуваат ЦП како група на нарушу- вања во развојот на движењата и држењето, кои скоро секогаш се поврзани со сензорни, когнитивни, комуникативни, перцептивни и бихејвиорални нарушувања. Покрај погоре- наведените нарушувања, во литературата често се среќаваат податоци кои ја нагласу- ваат процената на балансот кај лицата со ЦП бидејќи лошата контрола на рамнотежата е само една од карактеристиките на лицата со церебрална парализа (4).

Како резултат на тоа, во литературата може да се најдат различни дефиниции за рамнотежата, но не постои една универзална дефиниција (5-12). Рамнотежата е основата наситемоторнивештиниикакотакваеинте- грална компонента на функционирањето.Таа вклучува контрола при држењето на телото и контрола на еквилибриумот (контрола на силите за дестабилизација на телото) кои придонесуваат за соодветната стабилност на телото за време на извршувањето на одре- дени моторни задачи кои го овозможуваат движењето(4).

Рамнотежата игра многу значајна улога во целокупниот развој. Таа е значајна за присвојување и извршување на едноставни  и сложени големи и мали моторни актив- ности (10, 11, 13, 14). Кај младите деца, рамнотежата се развива преку секојднев- ните активности на игра и вежби (спорт или рекреативни активности). Овие информации ни укажуваат на важноста која ја има рам- нотежата во секојдневните активности (15), во училиштето, во домот, и во заедницата или социјалниот живот (16). Во согласност со литературата, рамнотежата е потреба за одржување на позицијата. Во однос на тоа, за соодветна имплементација на образовните задачи во училиштата, неопходно е учени- ците да имаат добра рамнотежа за да можат да ги следат лекциите по сите предмети и активно да учествуваат во сите училишни активности (17, 18, 19).

Секористатнеколкуинструментизадасе процени рамнотежата кај децата со типичен развој, но исто така и кај децата со развојни нарушувања. Овие инструменти може да се класифицираат како развојни скали/тестови кои имаат потскали/поттестови во себе (на пример, поттест за процена на рамнотежата ворамкитенатестотзамоторниспособности Bruininks-Oseretsky, второ издание – БОТ 2), потоа како функционални тестови (на при- мер, Фулертон напредна рамнотежа на паци- ентот) или технички тестови (на пример, постурографија, раководител за рамнотежа). Група на автори (4) укажуваат дека развој- ните скали не се создадени за специфично да ја адресираат контролата на рамнотежата и техничките тестови не се лесни за админис- трирањевоклиничкатапракса,нодекафунк- ционалните тестови за рамнотежа најдобро се вклопуваат во овојкритериум.

Ова истражување е дел од поголем истражувачки проект кој се фокусира на моторните способности, поточно на степе- нот на развој на моторните способности кај децатасопопреченост.Целтанаоваистражу- вање беше да се процени рамнотежата кај децата со церебрална парализа на училишна возраст која е класифицирана согласно со Системот за функционална класификација на крупната моторика (СФККМ), како и да се утврдат разликите во постигнувањата помеѓу различните степени нанарушувања кај децата со ЦП. Исто така, како истражу- вачка цел беше испитана и корелацијата помеѓу тестовите за функционална и раз- војна рамнотежа.

Методи

Истражувањето беше спроведено во согласност со Хелшинската декларација за етички принципи во медицинските истражу- вања кои вклучуваат луѓе. Истражувањето беше одобрено од Професионалниот одбор при Белградскиот универзитет (бр. 61206- 186/2-15). Ако се земе предвид дека учес- ниците во истражувањето се деца, исто така беше потребна пишана дозвола од родите- лите или старателите на децата.

Примерокот на истражувањето бешефор- миран од 45 деца со церебрална парализа, на возраст од 7 до 15 години (10.67± 3.34), од двата пола (55.56% момчиња и 44.44% девој- чиња). χ² тестот покажа дека примерокот е униформен во однос на структурата на поло- вите(χ²(1)=0.556,p=0.456).Учесницитебеа класифицирани или поделени во три групи во врска со СФККМ (Табела 1). СФККМ е потврден како валиден метод за класифика- ција на децата со церебрална парализа и е доста употребуван (20, 21). СФККМ е скала од пет нивоа кои ги класифицираат мотор- ните способности во согласност со степенот на независност на движењето, трансферот и стабилноста на постурата и во согласност со потребите од користење ортопедски пома- гала кај децата на возраст од 18 месеци до  18 години, земајќи го предвид фактот дека децата од првото ниво се мобилни, незави- сни, додека децата од петтото ниво имаат значајни нарушувања на моторните функции (20, 22). СФККМ може да се употреби на група деца со похомогени отколку традицио- нални класификации на дијагнозите(23).

Истражувањето беше спроведено во2017

година, во училиштата за деца со посебни потреби и во редовните основни училишта, на територијата на Република Србија. Инструментите кои беа употребени во ова истражување се Педијатриска скала за рам- нотежа (ПСР) и поттестот 5 од тестот познат како  Bruininks-Oseretsky  тест  за  моторните способности, второ издание – БОТ 2. ПСР    е модификувана верзија на Берговата скала за рамнотежа и се користи за проценка на функционалната рамнотежа. Концептот на функционална рамнотежа се дефинира како способност на детето да добие и да одржува контрола на исправено  држење  за  време  на секојдневните активности, училишните активности, игрите и други активности.  ПСР се состои од  14 предмети, на скала од  5 степени и максималниот резултат е 56 (24). Како втор инструмент ние го употребивме Bruininks-Oseretsky тест за моторни способ- ности, второ издание – БОТ 2 поттест 5.Овој тестсекористикакоразвоентестсокојниего утврдуваме нивото на развој на рамнотежата како моторна способност. Тестирањето беше индивидуално, во согласност со барањата на инструментите за проценка. Овој поттест ги проценува вештините за моторна контрола, кои се одговорни за одржување на држењето на телото кога лицето стои, оди или кога тие изведуваат подолги активности, како  што  се посегање по шолја која е лоцирана на полица. Задачите во овој поттест ги мерат трите области кои се покриени со рамноте- жата: стабилноста при одењето, движењето и запирањето и употребата на визуелните знаци. Постојат девет  предмети  (задачи) кои се користат за проценка на стабилноста на трупот на телото со способноста за сто- ење на две нозе, една нога, стоење на подот и стоење на греда. Движењата и запирањето се мерат со седум ајтеми кои вклучуваат стационарна рамнотежа и два ајтеми кои ја испитуваат способноста за одење по линија. Од сите задачи, три се состојат од трчање со затворени очи, заради проценка на неопход- носта од визуелен стимул при одржувањето на рамнотежата. Максималниот резултат е37 како вкупен број на поени. За статистичката анализа, вкупниот резултат се конвертира во резултатот на скалата, согласно со инструк- циите од инструментот. За секоја возраст, вкупниот резултат има соодветна вредност на резултатот од скалата и варира од 1 до 35 (25).

Пред тестирањето, учесниците беа  поде-

лени во групи во согласност со  СФККМ.  Со    цел    да    се    утврди    нормалност   на  дистрибуцијата на резултатите, беше упо- требен тестот Kolmogorov-Smirnov и резул- татите не упатија во делот за параметриски техники. Од дескриптивната статистика беа употребени апсолутната фреквенција и про- цент, аритметичката средина и стандардната девијација, со минимална и максимална вредност. За споредба на просечните дос- тигнувања помеѓу групите, беше употребена еднонасочна анализа на варијанса (ANOVA), со последователна употреба на пост хок тес- товите. Пирсоновиот коефициент за коре- лација (r) беше употребен  за  утврдување  на корелацијата помеѓу ПСР и поттестот 5. Статистичката значајност беше дефинирана нанивотонаверојатностнанултатахипотеза p ≤ 0,05 до p <0,01. Резултатите беадобиени преку програмата СПСС (Статистички пакет за социјални науки, 21-ва верзија).

Introduction

Резултати

Табелата 2 покажува дека најдобрите просечни достигнувања, во двата теста, се постигнати од учесниците кои се на првото ниво или во првата група, додека најлошата контрола на рамнотежата  е  регистрирана  во третата група на ученици со церебрална парализа. Попрецизно, ние забележавме 

Results

Table 2 shows that the best average achieve- ment, in both tests, achieved participants who were at the first level, or in the first group,while at the same time the worst balance controlregis- tered in the third group of students with cerebral palsy. More precisely, we noted that subjects with cerebral palsy who were in a group that had poorer characteristics according toGMFCS, also had a poorer maintenance of balance.

дека учесниците со церебрална  парализакои спаѓаат во групата со послаби карак- теристики, согласно со СФККМ, исто така потешко можат да ја одржуваат рамнотежата. Со употребата на ANOVA, ние испи- тавмедали постои значајна разлика помеѓу средните вредности добиени од тестовите за рамнотежа кај сите три групи.  Резултатите од ANOVA покажаа дека постои статистички значајна разлика помеѓу трите групи на уче- ници и кај ПСР (F (2, 42) = 16.147, p =0.000)

и кај поттестот 5 (F (2, 42) = 6.294, p =0.004). ПоследователнитекомпарациисоTukeyHSD пост хок тестот, укажуваат дека статистички значајната разлика кај ПСР постои помеѓу учесниците кои се во првата и третата група (p=0.000), како  и  помеѓу  учесниците  кои  се во втората и третата група (p=0.000). Истовремено, кај поттестот 5, статистички значајна разлика беше утврдена помеѓу гру- пите кои се класифицирани согласно со СФККМ, како 1-ва и 3-та група (p = 0.004) (Табела3).

Using ANOVA, we examined whether there were significant differences between mean val- ues obtained on balance tests in the three exam- ined groups. The results of ANOVA showed that there was a statistically significant differ- ence between the three groups of students,and on PBS (F (2, 42) = 16.147, p = 0.000) and on

the subtest 5 (F (2, 42) = 6.294, p = 0.004). Subsequent comparisons with Tukey HSD post hoctest,indicatethatstatisticallysignificantdif- ferences in PBS occur between participants who were in I and III group (p = 0.000), as well as between subjects who were in II and III group (p = 0.008). At the same time, on subtest 5, a statistically significant difference was recorded among the groups classified according to GMFCS as I and III (p = 0.004) (Table3).

The relationship between the functional bal- ance measured by PBS and the developmental balance measured by subtest 5, was investigated using the Pearson’s correlation coefficient. A strong and positive correlation between two variables in I (r = 0.699, n = 18, p = 0.001) and III group of participants (r = 0.735, n = 13, p = 0.004) was obtained, while in the II group the correlation was not at the level of statistical sig- nificance (Table 4).

Дискусија

Истражувањето ја процени способноста за одржување на рамнотежата кај  45  деца на училишна возраст со церебрална пара- лиза, поделена во три групи, во согласност со СФККМ. За проценка на рамнотежата  беа употребени два теста, ПСР како мерка за функционалната рамнотежа и поттестот 5 од BOT 2, како дескриптор за развојното ниво наовааспособност.Најдобритерезултати,во двата теста, односно најдобрата контрола на рамнотежата ја имаа децата од првата група, потоа децата од втората група и на крајот децата од третата група кои имаа најлоша рамнотежа (Табела 2). Овие резултати се во согласност со самата функционална кла- сификација, која нагласува дека разликите  во моторните функции помеѓу различните нивоа треба да биде соодветна во извршу- вањето на активностите ден – за – ден кај децата со ЦП или дека пониското ниво на класификација има повисоко ниво на кон- трола на рамнотежата. ПСР беше употребен во неколку студии кои ја проценуваа рамно- тежата на децата со ЦП. Рајли и другите (26) укажуваат дека децата со ЦП се нестабилни и имаат помали капацитети за фокусирање на извршувањето на задачите во  споредба со постарите деца со типичен развој. Павао  и другите (27) укажуваат дека, во споредба со врсниците со типичен развој, децата со ЦП покажуваат дефицит во функционалната рамнотежа. Исто така, бројни истражувања ги поврзуваат достигнувањата кај ПСР со нивоата СФККМ кај овие деца(28).

Разликите помеѓу првата и вторатагрупа

не беа толку нагласени (поради сличноста која постои помеѓу овие две групи), во спо- редба со разликите помеѓу другите нивоа на класификација, кои беа потврдени со ста- тистички значајните разлики, добиени при утврдувањето на функционалната и развој- ната рамнотежа. Последователните пост хок тестови ја открија разликата што се појавува помеѓутретотониво,одедна страна,и првото и второто ниво, од друга страна, кога станува збор за функционалната рамнотежа измерена со ПСР, додека разликите од  поттестот 5 се појавуваат помеѓу првото и третото ниво (Табела3). Потврдувањето на нашите резултати во однос на ПСР беше пронајдено во истражувањето на Дуарте и другите (2). Овие автори спровеле истражување на при- мерок од 30 деца кои биле класифицирани во согласност со СФККМ и добиле статистички значајна разлика помеѓу првата и третата група, како и помеѓу втората и третата група, додека помеѓу првото и второто ниво не била утврдена статистички значајна разлика. Слични резултати беа презентирани водруги истражувања каде што ANOVA покажува девијации во целокупните резултати  од  ПСР помеѓу различните нивоа од  СФККМ  и Тукејовиот пост хок тест кој идентифи- кува разлики во вкупните резултати на ПСР помеѓу првата и втората група од СФККМ, и вторатаиситедруги,нонемаразликапомеѓу третата и четвртата група или четвртата и петтата група (29). Само адолесцентите со ЦП од првото ниво на СФККМ имаат спо- собност да одржуваат рамнотежа во спо- редба со другите нивоа, согласно со наодите од друго истражување (30). Авторите (31) укажуваат дека вкупниот резултат од ПСР е значајно предвидлива варијабла за проценка на ризикот од паѓање кај децата со ЦП кои се на првото и второто ниво одСФККМ.

Резултатите од нашето истражување

покажуваат дека постои позитивна и силна корелација помеѓу ПСР и поттестот 5 кај учесницитекоибеанапрвотоитретотониво, идекаоваакорелацијаестатистичкизначајна (Табела 4). Во достапната литература, ние не пронајдовме податоци кои имаат корелација помеѓу ПСР и поттестот 5 BOT 2, па затоане можевме да направиме споредба на нашите резултати со резултатите од други истражу- вања. Сепак, постои многубројна литература штојапотврдуваатсреднатадосилнакорела- ција помеѓу ПСР и мерката за функционална независност кај децата, 10 секунди одседење до станување и педијатриската проценка на нарушувањата и одличната корелација со GMFM (32, 33,34).

Заклучок

Согласно со нашите наоди, ПСР и пот- тестот 5 се задоволителни инструменти во проценката на рамнотежата на децата со церебрална парализа и се способни да ја откријат разликата помеѓу првото, второто и третото ниво од СФККМ. Добиените резул- тати ни даваат слика за способностите и ква- литетот на одржување рамнотежа кај децата со церебрална парализа во различни функ- ционални нивоа. Тие можат да послужаткако параметри за организирање на образовната работа, особено за структурирање на актив- ноститевополетонафизичкотообразование, но исто така и за сите други активности во училиштето. Исто така, ние може да кажеме дека структурата на резултатите е индикатор за вклученоста на овие деца во превентив- ната–корективнаработа.Какоограничување на ова истражување треба да укажеме дека примерокот на деца со церебрална парализа е релативно мал, особено во односот надист- рибуцијата на нивоата од СФККМ. Идните истражувања треба да бидат спроведени на поголем примерок, вклучувајќи ги и децата од четвртото и петтото ниво од СФККМ и проценканарамнотежатавоврскасополоти возраста на учесниците, бидејќи резултатите од ПСР и поттестот 5 значајно се утврдуваат со овиефактори.

Конфликт на интереси

Авторите изјавуваат дека не постои кон- фликт на интереси.

 Discussion

This study evaluated the ability to main- tain a balance in 45 school age children with cerebral palsy, divided  according  to  GMFCS in three levels or groups. For the assessment  the balance, PBS as well as a measure of func- tional balance, and subtest 5 from BOT 2 as a descriptor of the developmental level of this ability, were used. The best achievement, on both tests, respectively the best balance  con- trol had children at the I level, then children at the II level and the children at the III level had the worst balance (Table 2). Such results were in line with the functional classification itself, which emphasizes that differences in motor functions between levels should be appropriate in performing day-to-day activities of children with CP, or that the lower level of classification had a higher level of balance control. The PBS was used in several studies to evaluate the bal- ance in children with CP. Reilly et al. (26) stated that children with CP were unstable and hadless capacity to focus attention on performing tasks compared to older children of typical develop- ment,likewisePavaoetal.(27)statedthat,com- pared to peers of typical development, children with CP showed deficits in a functional balance. Also, numerous studies have linked the achieve- ment of PBS with GMFCS levels in these chil- dren (28).

Differences between the I and II levelswere

not so pronounced (due to the very similarity between these two levels), how many differ- ences between the other levels of classifica- tion, which was confirmed by the statistically significant differences that were obtained  in  the functional and the developmental balance. Subsequent post hoc test revealed that the dif- ference occurs between level III at one side and level I and II on the other side when it comes   to functional balance measured by PBS, while the differences on subtest 5 occur between I and III level(Table3).Confirmation of our results withrespecttoPBSwasfoundintheresearchof Duarteetal.(2)Theseauthorsconductedastudy on a sample of 30 children who were classified accordingtoGMFCSandobtainedastatistically significant difference between I and III, as well as between II and III levels, while statistically significant differences were not between level   I and II. Similar results were found in another study, where ANOVA showed deviations in overall PBS results between GMFCS levels, and Tukey’s post hoc test identified divergence in PBS total scores between GMFCS I and all other groups, and GMFCS II and  all  others, but no difference, however, was found between groups III and  IV or  between  groups  IV and V (29). Only adolescents with CP at I level of GMFCS have been able to maintain a balancein comparison to other levels, reported thefindings of another study (30). The authors (31) statethat the total achievement on PBS was a significant predictive variable for assessing the risk of fall- ing in children with CP that were on the I and II level ofGMFCS.

The results of our study showed that there

was a positive and strong correlation between PBS and subtest 5 in participants who were at I and III level, and that this correlation was statis- ticallysignificant(Table4).Intheavailableliter- ature,wedidnotfinddatathatcorrelatebetween PBS and subtest 5 from BOT 2, so we could not compare our results with the results of othersur- veys. However, there is plenty of literature that confirmsmoderatetostrongcorrelationbetween PBS and Functional Independence Measure for children, 10-second sit to stand, and Pediatric Evaluation of Disability Inventory, and excel- lentlycorrelatedtotheGMFM(32,33,34).

Conclusion

According to our findings, PBS and subtest 5 are satisfactory instruments for assessing the balance in children with cerebral palsy, and are able to detect differences between the I, II and III levels of GMFCS. The obtained findings give us an insight into the ability and quality    of maintaining balance in children with cere- bral palsy of various functional levels. They can serve us as parameters for organizing educa- tional work, especially for structuring activities in the field of physical education, but also forall other activities in the school. Also, we can say that the structure of the findings is an indication of the involvement of these children in preven- tive - corrective work. As a limitation of this research we would point out a relatively small sample of children with cerebral palsy, espe- cially in terms of distribution to GMFCS levels. Some further research should be carried out on a larger sample, including children at IV and V level of GMFCS, and evaluate balance in rela- tion to gender and age of participants, because the performances on PBS and subtest 5 are sig- nificantly determined with thesefactors.

Conflict of interests

Authors declare that there are no conflict of interests. 

 Библиографија

1.      Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006. Developmental Medicine     &     Child      Neurology 2007; 49 (109): 8–14. http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.2007.tb12610.x

2.      Duarte N de AC, Grecco LAC, Franco  RC, Zanon N, & Oliveira CS. Correlation between Pediatric Balance Scale and Functional Test in Children with Cerebral Palsy. Journal of Physical  Therapy Science 2014; 26(6): 849–853. http://doi.org/10.1589/jpts.26.849

3.      Rosenbaum PL, Palisano RJ, Bartlett.DJ, GaluppiBE,RussellDJ.Development of assessment. Australian Journal of Physiotherapy 2001; 472: 89–100.

of the Berg balance scale for the school- age child with mild to moderate motor impairment. Pediatric Physical Therapy 2003; 15:114–128. doi: 10.1097/01. PEP.0000068117.48023.18

19.      Bruininks R, & Bruininks B. Bruininks- Oseretsky Test of Motor Proficiency, second edition (BOT-2). Minneapolis,MN: Pearson Assessment;2005.

20.      Reilly DS, Woollacott MH, van Donkelaar P, & Saavedra S. The interaction between executive attention and postural control in dual-taskconditions:Childrenwithcerebral palsy. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 2008; 89, 834–842. https:// doi.org/10.1016/j.apmr.2007.10.023

21.      Pavão SL, dos Santos AN, de  Oliveira  AB, Rocha  NACF.  Functionality  level and its relation to postural control during sitting-to-stand movement in children with cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities 2014; 35 (2): 506-511. https:// doi.org/10.1016/j.ridd.2013.11.028

22.      Kembhavi G, Darrah J, Magill­Evans J,  & Loomis J. Using the Berg Balance Scale to distinguish balance abilities in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy 2002; 14 (2): 92–99.

23.      Pavão SL, Barbosa  KAF,  de  Oliveira Sato T, Rocha NACF. Functional balance and gross motor function in children with cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities 2014; 35 (10): 2278-2283. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2014.05.024

the Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy. Development Medicine & Child Neurology 2008; 50:

249-53

1.      Verbecque E, Lobo Da Costa PH, Vereeck L,&HallemansA.Psychometricproperties of functional balance tests in children: a literature review. Developmental Medicine & Child Neurology 2015; 57(6):521-529.

2.      Shumway­Cook A, Woollacott MH. Motor Control, Translating Research into Clinical Practice, 4^th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins;2014.

3.      Huxham FE, Goldie PA, Patla AE. Theoretical considerations inbalance 1.          Jantakat C, Ramrit S, Emasithi A, Siritaratiwat W. Capacity of adolescents with cerebral palsy on Paediatric balance scale and Berg balance  scale.  Research  in  Developmental   Disabilities   2015;  36: 72-77. https://doi.org/10.1016/j. ridd.2014.09.016

2.          Gyoung­MoK.ComparisonofthePediatric Balance Scale and Fullerton Advanced Balance Scale for Predicting Falls in Children With Cerebral Palsy. Physical Therapy Korea 2016; 23(4):63-70. doi: https://doi.org/10.12674/ptk.2016.23.4.063

3.          Gan SM, Tung LC, Tang YH, Wang CH. Psychometric properties of functional balance assessment in children with cerebral palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair 2008; 22:745–53.

4.          Chen CL, Shen IH, Chen CY, et al. Validity, responsiveness, minimal detectablechange, and minimal clinically important change of Pediatric Balance Scale in children with cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities 2013; 34:916–22.