КВАЛИТЕТОТ НА ГЛАСОТ ПРЕД И ПО ТИРОИДЕКТОМИЈА НА ТИРОИДНАТА ЖЛЕЗДА

Дора ЦВЕЛБАР
Ана БОНЕТИ¹
Борис ШИМУЊАК²

¹ Универзитет во Загреб, Факултет за дефектологија,
Катедра за патологија на говор и јазик,
Загреб, Хрватска
² Клиничка болница „Свети Дух“, Оддел за
оториноларингологија и хирургија на глава и врат,
Загреб, Хрватска

VOICE QUALITY BEFORE AND AFTER THYROIDECTOMY

Dora CVELBAR
Ana BONETTI¹
Boris SIMUNJAK²

¹ University of Zagreb, Faculty of Education and
Rehabilitation Sciences, Department of Speech and
Language Pathology, Zagreb, Croatia
² Clinical Hospital "Sveti Duh", Department of
Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery,
Zagreb, Croatia

Примено: 30.11.2015
Прифатено: 30.01.2015
UDK: 616.22-008.5:616.441-089.87

Recived: 30.11.2015
Accepted: 30.01.2015
Scientific article

Вовед

Introduction

Тироидектомија на тироидната жлезда е хи-руршки зафат што резултира со целосно или делумно отстранување на тироидната жлезда (1). Најчести заболувања на тироидната жлезда, при кои е потребно тироидектомија се: гушавост, хипертиреоза, автоимун тироидитис и рак на тироидната жлезда. Целосна тироидектомија значи целосно отстранување на двата лобуса (2) додека тотална лобектомија значи от-странување на еден лобус на тироидната жлезда. Во последните години с¢ поголем број хирурзи избираат целосна тироидекто-мија, дури и во случаи на бенигни заболу-вања (3). Тироидектомијата има за цел да ги отстрани патолошки променетите ткива, при што ја задржува функцијата на парати-роидната жлезда и ги задржува или подобрува функциите на гласот, говорот и голтањето. Во последните години, бројот на пациенти кај кои е извршена тироидектомија е зголемен и иако се прави кај двата пола, бројот на пациентите од женски пол е поголем (1, 4).
Тироидната жлезда создава тироиден хор-мон кој има повеќе физиолошки влијанија и е неопходен за нормално функционирање, раст и развој на различни ткива како и на гркланот (5). Како резултат, заболувањата на тироидната жлезда може да имаат влијание на сите структури вклучени во продукција на гласот, како на пример: гркланот, трахеата, мускулите и нервите на гркланот (6). Поточно кажано, заради анатомската поврзаност на овие органи, сензорно-моторното нарушување на ларингеалната функција може да доведе до тироидектомија (7). Фактори кои се по-врзани со поголем ризик за нарушување на ларингеалните нерви се: секундарната тироидектомија, дијагнозите за малигнен рак (8), големата количина на изгубена крв, подолгото време и поголемиот степен на тироидектомија (7, 9–11) како и искуството на хирургот (7, 8).
Промените на гласот по тироидектомијата се често поврзани со рекурентното (надво-решно) нарушување на ларингеалниот нерв, а ретко со супериорното нарушување на ларингеалниот нерв (4). Задната гранка на рекурентниот ларингеален нерв ги инервира адукторните мускули кои овозможуваат отворање на гласните жици, додека предната гранка ги инервира адук-торните мускули кои им овозможуваат на гласните жици да се затворат (1). Надво-решната гранка на супериорниот ларингеа-лен нерв е одговорна за инервирање на крикотироидниот мускул (12, 13), чија уло-га е активно да ги растегнува гласните жи-ци за време на фонација за тие да ја зголемат својата тензија (14). Од сите компликации при тироидектомија 22,2% се оштетувања на рекурентниот ларингеален нерв, додека 3,7% се нарушувања на надво-решната гранка на супериорниот ларингеа-лен нерв (15). Преваленцијата на оштетува-њата на ларингеалниот нерв во целосна ти-роидектомија е 1,9%, а во делумна тирои-дектомија 2,4%.
Оштетувањата на функциите на ларингеал-ниот нерв најчесто се минливи и ретко трајни, заради што постоперативната евалу-ација е важна како и времето во кое се врши евалуацијата на оштетувањата на ларингеалниот нерв. Процентот на пациенти со пареза на ларингеалниот нерв по тироидектомија опаѓа со текот на вре-мето (16).
Оштетувањето на ларингеалниот нерв може да предизвика различни вокални и ларин-геални симптоми за време на тироидекто-мијата (10), како што се: промени во гласот, дишењето, голтањето и кашлица која обично е неефикасна и тивка (7). Промените на гласот може да варираат од благи до тешки аберации или од дисфонија до афонија. Ларингеалната дисфункција може да доведе до минливи или трајни нарушувања на подвижноста на гласните жици (13). Нарушување на подвижноста на гласните жици вклучува унилатерална или билатерална пареза или парализа на гласните жици. Нарушувањата на гласот по тироидектомија може значително да влијаат на квалитетот на животот (17). Без оглед на тоа колку индивидуата зависи од својот глас во својата професија, квалитетот на животот е нарушен бидејќи тие го користат својот глас во секојдневната комуникација. На тој начин, дисфонијата влијае не само на професионалниот, туку и социјалниот аспект на животот.
Нарушувањата на гласот, исто така може да бидат резултат на дисфункција на тироид-ната жлезда и да бидат присутни пред ти-роидектомијата (6). Ендокрината дисфункција, како и хипотироидизмот (5) или хипертироидизмот, обично води до поблаги нарушувања на гласот, што значи премногу ниска или премногу висока фундаментална фреквенција, вокален за-мор, оток на гласните жици и зголемување на нивната маса (18). Нарушувањата на гласот кои се присутни пред тироидектоми-ја може да се однесуваат на присуството на малигнeн или бенигнeн рак кои прават притисок на ларингеалните структури и да ја нарушуваат нормалната ларингеална функција. Во овие случаи, тиро-идектомијата може да доведе до подобрува-ње на гласот (6). Отстранувањето на тиро-идната жлезда и постоечкиот рак резултира со намалување на притисокот и подобрува-ње на вибрациите на гласните жици (13).
Иако кај голем број пациенти промените на гласот се појавуваат предоперативно и пос-топеративно, стандардните насоки за пре-венција, утврдување и проценка на гласот с¢ уште не се целосно дефинирани.
Оваа студија се фокусира токму на открива-њето дали нарушувањето на гласот е при-сутно пред тироидектомија или промените во квалитетот на гласот се директна последица на самата тироидектомија.

Thyroidectomy is a surgical procedure which results in total or partial thyroid gland removal (1). The most common thyroid gland diseases, in which thyroidectomy is indicated, are: goiter, hyperthyroidism, autoimmune thyroiditis and thyroid cancer. Total thyroidectomy implies complete removal of both thyroid gland lobes (2), while total lobectomy implies removal of only one thyroid gland lobe. In the past few years more and more surgeons choose total thyroidectomy, even in cases of benign diseases (3). Thyroidectomy aims to remove pathologically altered tissue while preserving parathyroid gland function and to preserve or improve voice, speech and swallowing functions. The number of patients that undergo thyroidectomy has grown over the years and even though it's performed amongst both genders, most of the patients are females (1, 4).
Thyroid gland produces thyroid hormone which has multiple physiological effects and is essential for normal functioning, growth and development of various tissues as well as larynx (5). As a result, thyroid gland diseases can affect almost all structures engaged in voice production, such as: larynx, trachea, laryngeal muscles and nerves (6). Precisely because of such anatomical connection sensorimotor impairment of laryngeal function is a possible thyroidectomy complication (7). Factors associated with higher risk of laryngeal nerve impairment, are: secondary thyroidectomy, malignant cancer diagnosis (8), higher amount of blood loss, longer time and bigger extent of thyroidectomy (7, 9–11), but also the surgeons experience (7, 8).
Voice changes after thyroidectomy are more often associated with recurrent (inferior) laryngeal nerve impairment and rarely with superior laryngeal nerve impairment (4). Posterior branch of recurrent laryngeal nerve innervates adductor muscles which enable vocal folds to open, while the frontal branch innervates adductor muscles which enable vocal folds to close (1). External branch of superior laryngeal nerve is responsible for innerving cricothyroid muscle (12, 13) whose role is to actively stretch vocal folds during phonation to increase their tension (14). 22.2 % of all thyroidectomy complications are recurrent laryngeal nerve impairments, while 3.7 % are external branch of superior laryngeal nerve impairments (15). Prevalence of laryngeal nerve impairments in total thyroidectomy is 1.9% and in partial thyroidectomy 2.4 % (2). Impairments of laryngeal nerve functions are mostly transitory and rarely permanent, which is why postoperative evaluation is important as well as time in which assessments of laryngeal nerve impairment are conducted. The percentage of patients with laryngeal nerve paresis after thyroidectomy declines in time (16).
Laryngeal nerve impairment can cause different vocal and laryngeal symptoms during thyroidectomy (10), such as: changes in voice, respiration, swallowing and coughing which is usually ineffective and silent (7). Voice changes can vary from mild to severe aberrations or from dysphonia to aphonia. Laryngeal dysfunction can lead to transitory or permanent disorders of vocal folds mobility (13). Disorder of vocal folds mobility includes unilateral or bilateral vocal fold paresis or paralysis. Voice disorders after thyroidectomy can significantly affect the quality of life (17). No matter how much individuals depend on their voice in their profession, quality of life is disrupted as long as they use their voice in everyday communication. In that way, dysphonia affects not only the professional, but also the social aspect of life.
Voice disorders could also be the result of thyroid gland dysfunction and be present before thyroidectomy (6). Endocrine dysfunction, like hypothyroidism (5) or hyperthyroidism, usually leads to milder voice disorders, meaning too low or too high fundamental frequency, vocal fatigue, vocal folds swelling and increasing in mass (18). Voice disorders which are present before thyroidectomy can refer to presence of malignant or benign cancers that apply pressure on laryngeal structures and disrupt normal laryngeal function. In these cases, thyroidectomy can lead to voice impro-vement (6). The removal of thyroid gland and existing cancer results in pressure reduction and improved vibration of vocal folds (13).
Although in a large number of patients voice alterations appear preoperatively and postoperatively, standard guidelines for prevention, assessment and evaluation of voice are still not fully defined.
This study was focused precisely on detecting whether a voice disorder is present before thyroidectomy or if changes in voice quality are a direct consequence of thyroidectomy itself.

Методи

Учесници

Methods

Participants

Во ова научно истражување беа вклучени 12 учесници, на возраст меѓу 41 и 76 (про-сечна возраст од 58). Беа вклучени следните критериуми: женски пол и индицирана и извршена тироидектомија. Главната причина за ексклузивен избор на женскиот пол е дека тироидектомија почесто се врши кај жените отколку кај мажите (1), соодносот е 4:1 (4).
Меѓу сите учесници тироидектомија е нало-жена од страна на хирург, ОРЛ специјалист. Дијагнозите беа: гушавост, автоимун тироидитис (Hashimoto), бенигнен рак на тироидната жлезда, рак од непозната етиологија, хипотироидизам и хипертироидизам. Девет учесници имаа една дијагноза: гушавост (N = 4), автоимун тироидитис (N = 2), бенигнен рак на ти-роидната жлезда (N = 2) и рак со непозната етиологија (N = 1). Три учесници имаа двојна дијагноза, во комбинација: гушавост и хипертироидизам (N = 1), автоимун тироидитис и рак од непозната етиологија (N = 1) и автоимуни тироидитис и хи-потироидизам (N = 1). Целосна тироидекто-мија беше изведена на поголем број учес-ници (N = 9), додека лобектомија беше из-ведена на други учесници (N = 3). Сите учесници кои имаа целосна лобектомија им беше остранет левиот лобус од тироидната жлезда

This scientific research included 12 participants, aged between 41 and 76 (average age of 58). Included criteria were: female gender and indicated and performed thyroidectomy. The main reason for exclusive choice of female gender is that thyroidectomy is more often performed in females than males (1), ratio 4:1 (4).
Among all participants thyroidectomy was indicated by a surgeon, ENT specialist. Diagnoses were: goiter, autoimmune thyroiditis (Hashimoto), benign thyroid cancer, cancer of unknown etiology, hypothyroidism and hyperthyroidism. Nine participants had one diagnosis: goiter (N=4), autoimmune thyroiditis (N=2), benign thyroid cancer (N=2) and cancer of unknown etiology (N=1). Three participants had double diagnosis, in combinations: goiter and hyperthyroidism (N=1), autoimmune thyroiditis and cancer of unknown etiology (N=1) and autoimmune thyroiditis and hypothyroidism (N=1). Total thyroidectomy was performed on a larger number of participants (N=9), whereas lobectomy was performed on other participants (N=3). All participants that underwent total lobectomy had the left lobe of thyroid gland removed.

Инструменти за мерење

Measuring instruments

Со сите учесници е спроведена предопера-тивна и постоперативна оценка на гласот. За таа цел беше применет метод на само-оценување или метод за утврдување на био-психо-социјалното влијание на квалитетот на гласот врз квалитетот на животот, што беше тестирана со помош на хрватската верзија на прашалникот за индекс на нарушувања на гласот (ИНГ) (19). Во оваа студија, беа забележани вкупните резултати од три прашалници (F-VHI, P-VHI, E-VHI) и беше набљудуван вкупниот резултат од прашалникот.
Исто така, беше спроведена перцептивна проценка на гласот која беше направена со помош на снимени примероци на читање. На секој учесник му беше даден текст за градот Загреб кој се состоеше од 154 зборови поделен на три еднакви дела. Текстот беше презентиран на бела хартија A4 формат, со црни печатни букви, фонт Times New Roman, големина 16, проред 1,5 со правилно порамнување. Од секој од учесниците беше побарано да го прочита целиот текст гласно со нормална фреквен-ција и интензитет на гласот. Гласовите на учесниците беа оценети од страна на двајца логопеди со оценки од 0 до 4 каде што 0 означува без дисфонија, а оценките 1, 2, 3 и 4 значеа блага, умерена, тешка и многу тешка дисфонија. Оценките од двајцата оценувачи беа собрани и беше пресметана просечна оценка за секој учесник. Во овој вид оценување беше искористена една варијабла: општа оценка за дисфонија (G). Просечниот резултат за дисфонија беше 0,81 (95% интервал на доверба (ИД) = 0,56-0,92). Овој резултат покажува голема си-гурност.
Објективна проценка на гласот, исто така, беше спроведена врз основа на три снимени фонации. Акустичната анализа беше изведена во средниот дел на втората фонација, која траеше 5 секунди. Тој дел од фонацијата беше анализиран со помош на програмата Праат (20) во која се почитуваат следниве акустични параметри: фундаментална фреквенција во Hz (F0), фреквенција на варијации на вибрации на гласните жици во % (JITT), интензитет на варијации на вибрациите на гласните жици во dB (трепет), сооднос хармонија-шум во dB (HNR), и бројот на гласовни паузи (NVB).

Preoperative and postoperative voice assessment was conducted with all participants. For that purpose voice self-assessment method or method of establishing bio-psycho-social influence of voice quality on quality of life was applied, which was tested by a Croatian version of Voice Handicap Index (VHI) questionnaire (19). In this study total results of three questionnaire subscales (F-VHI, P-VHI, E-VHI) and total questionnaire result were observed (T-VHI).
Perceptual voice assessment which was made with the help of recorded reading samples was also conducted. Every participant was presented with a text about the city of Zagreb which consisted of 154 words divided into three equal segments. The text was presented on a white A4 paper, black printed letters, Times New Roman font, size 16, line spacing 1,5 with justify alignment. Every participant was asked to read the whole text out loud with normal frequency and voice intensity. Participant’s voices were evaluated by two speech and language therapists with grades form 0 to 4 where 0 marked no dysphonia and grades 1, 2, 3 and 4 marked mild, moderate, severe and very severe dysphonia. Assessor’s grades were added up and an average grade was calculated for every participant. In this kind of assessment one variable was used: general grade of dysphonia (G). The inter-rater ICC for the G was 0.81 (95% confidence interval [CI] = 0.56–0.92). This result demonstrates very strong inter-rater reliability.
Objective voice assessment was also conducted based on three recorded phonations. Acoustic analysis was performed in the middle part of the second phonation that lasted 5 seconds. That part of phonation was analyzed by Praat program (20) where the following acoustic parameters were observed: fundamental frequency in Hz (F0), frequency variations of vocal folds vibrations in % (JITT), intensity variations of vocal folds vibrations in dB (SHIMM), harmonic-to-noise ratio in dB (HNR), and the number of voice breaks (NVB).

Собирање податоци

Data collecting

Учесниците беа избрани во Клиничката болница "Свети Дух", во одделот за отори-ноларингологија и хирургија на глава и врат). Спроведувањето на оваа студија беше одобрено од страна на Етичката комисија на болницата. Собирањето на податоци беше спроведено во две временски точки - пред тироидектомијата и два месеца по тироидектомијата.
За предлог-студијата беше разговарано со сите потенцијални учесници пред процен-ките. Потоа сите учесници се согласија да учествуваат и дадоа писмена согласност за нивното учество во оваа студија. Демограф-ските и основните податоци од медицин-ската документација (име и презиме, возраст, дијагноза, видот и датумот на планираната операција и датум на предопе-ративна и постоперативна оценка на гласот) беа земени за секој учесник.
Прво, учесниците со пенкало пополнија прашалник ИНГ. Потоа, беа снимени при-мероци за перцептивни проценки и акустична анализа. Снимените примероци од секој учесник се состоеја од снимен примерок од читање и три примероци фонација (самогласка / a /). Снимањето беше изведено со помош на дигитален рекордер TASCAM DR-05 со вграден сте-реокондензатор и микрофон со чувствител-ност до 125 dB SPL. Снимените примероци беа префрлени од рекордерот на компјутер со USB-кабел во WAV-формат. Снимените примероци од читањето беа кодирани и префрлени на CD и потоа презентирани на двајцата логопеди кои имаа големо искуство во областа на нарушувања на гла-сот.

Participants were selected at Clinical Hospital „Sveti Duh“, at ENT department (Clinic for otorhinolaryngology and head and neck surgery). Conduction of this study was approved by the hospital ethical commission. Data collecting was conducted in two time points – just before and two months after thyroidectomy.
Study draft was discussed with all potential participants before assessments. Subsequently all participants agreed to participate and they gave written approval for their participation in this study. Demographic and basic data from medical documentation (name and surname, age, diagnosis, type and date of planned surgery and date of preoperative and postoperative voice assessment) was collected for every participant.
Firstly, participants filled out a VHI questionnaire with a pen. After that, voice samples for perceptual assessment and acoustic analysis were recorded. Recorded voice sample of every participant was consisted of recorded reading sample and three recorded phonation samples (vowel /a/). Recording was performed with the help of digital recorder TASCAM DR-05 Built-in Stereo Condenser Omnidirectional Microphones with sensitivity up to 125dB SPL. Recorded voice samples were transferred from recorder to computer with USB cable in WAV format. Recorded reading samples were coded and transferred to a CD and then randomly presented to two speech and language therapists with vast experience in the field of voice disorders.

Анализа на податоците

Data analysis

Сите податоци беа обработени преку про-грамата SPSS. Во оваа студија, основните статистички параметри беа пресметани пре-ку дескриптивна статистика. Нормалностa на дистрибуцијата беше тестирана со тестот Шапиро-Вилк, со цел да се утврдат допол-нителните статистички постапки. Непара-метарскиот Wilcoxon Signed Rank тест беше искористен за утврдување на статистичките значајни разлики помеѓу првата и втората точка на мерење и непараметрискиот тест на Спирман беше искористен за утврдување на статистички значајната корелација помеѓу варијаблите на самооценување на гласот, перцептивната проценка на гласот и акустичната анализа. Стандардното ниво на значење за сите статистички анализи кои беа спроведени, беше p<0.05.

All of the data was processed through the SPSS program. In this study, basic statistical parameters were calculated through descriptive statistic which was conducted. Normality of distribution was tested with Shapiro-Wilk test in order to determine further statistical procedures. Nonparametric Wilcoxon Signed Rank test was used for determining statistically significant differences between first and second measuring point and nonparametric Spearman test was used for determining statistically significant correlations between variables of voice self-assessment, perceptual voice assessment and acoustic analysis. Default level of significance for all statistical analyses that were conducted was p<0,05.

Резултати

Results

Табела 1 ги содржи резултатите од дескрип-тивната статистичка анализа на варијаблите за самооценување на гласот. Може да се за-бележи разликата помеѓу резултатите пред и по тироидектомијата: постоперативните мерења покажуваат повисоки максимални резултати на сите варијабли за самооценување на гласот, освен за променливата што претставува емо-ционална потскала на ИНГ-прашалникот (E-ИНГ). Исто така, може да се забележи поголема стандардна девијација на резулта-тите во постоперативното мерење. Најго-лемиот максимален резултат беше постиг-нат на физичката ИНГ-потскала (Ф-ИНГ) и во предоперативните и постоперативните мерења. Најнискиот максимален резултат во предоперативните мерења беше добиен на функционалните ИНГ-потскали (Ф-ИНГ) и во постоперативните мерења на емоционалната ИНГ-потскала (E-ИНГ).

Table 1 contains results of descriptive statistical analysis for voice self-assessment variables. Difference between results before and after thyroidectomy can be observed: postoperative measurements show higher maximum results on all voice self-assessment variables, except for variable which represents emotional subscale of the VHI questionnaire (E-VHI). One can also notice higher standard deviation of results in the postoperative measurement. The largest maximum result was achieved on the physical VHI subscale (P-VHI) in both preoperative and postoperative measurement. The lowest maximum score in preoperative measurement was also obtained on the functional VHI subscale (F-VHI) and in postoperative measurement for the emotional VHI subscale (E-VHI).

Табела 1.Резултати од дескриптивната статистичка анализа за варијаблите на самооценувањето на гласот пред и по тироидектомијата

Table 1.Results of descriptive statistical analysis for voice self-assessment variables before and after thyroidectomy

Табела 2 ги покажува резултатите од Wilco-xon Signed Rank test кој се користи за да се испита значењето на разликите меѓу про-сечната вредност на варијаблите од само-оценувањето на гласот пред и по тироидек-томијата. Значајни разлики беа пронајдени помеѓу предоперативните и постоперативните просечни резултати на функционалната (Ф-ИНГ-Ф-ИНГ2) и фи-зичката (Ф-ИНГ-Ф-ИНГ 2) ИНГ-потскала, како и помеѓу предоперативните и постоперативните просечни ИНГ-резултати (В-ИНГ-В-ИНГ2). Просечниот резултат на емоционалната ИНГ-потскала пред и по тироидектомијата (E-ИНГ-E-ИНГ 2) не бе-ше значително различен.

Table 2 shows results of the Wilcoxon Signed Rank test used to examine the significance of differences between the mean scores on voice self-assessment variables before and after thyroidectomy. Significant differences were found between preoperative and postoperative mean scores on functional (F-VHI-F-VHI2) and physical (P-VHI-P-VHI2) VHI subscale, as well as between preoperative and postoperative mean total VHI socres (T-VHI-T-VHI2). The mean score on the emotional VHI subscale before and after thyroidectomy (E-VHI-E-VHI2) was not signifficantly differrent.

Табела 2.Резултати од тестот на Вилкоксон користен да се испитаат разликите во просечните резултати од самооценувањето на гласот пред и по тироидектомијата

Table 2.Results of the Wilcoxon Signed Rank test used to examine differences in mean scores of voice self-assessment variables before and after thyroidectomy

Табела 3 ги содржи резултатите од дескрип-тивната статистичка анализа за варијаблите што го претставуваат перцептивното оцену-вање на гласот пред и по тироидектомијата. Минималните и максималните резултати, просечните резултати и стандардните отста-пувања беа еднакви и во предоперативните и во постоперативните мерења, што покажува дека не постојат разлики помеѓу предоперативните (G) и постоперативните (G2) перцептивни оценувања. Ова беше потврдено од страна на резултатите од Wilcoxon Signed Rank test, кои се претставени во табела 4.

Table 3 contains results of descriptive statistical analysis for variables representing perceptual voice assessment before and after thyroidectomy. Minimum and maximum scores, mean scores and standard deviations were equal for both preoperative and postoperative measurement, indicating that there were no differences between preoperative (G) and postoperative (G2) perceptual assessment. This was confirmed by results of the Wilcoxon Signed Rank test, which are presented in Table 4.

Табела 3.Резултати од дескриптивната статистичка анализа за варијаблите на перцептивната проценка на гласот пред и по тироидектомијата

Table 3.Results of descriptive statistical analysis for variables representing perceptual voice assessment before and after thyroidectomy

Табела 4.Резултати од тестот на Вилкоксон користен да се испитаат разликите во просечните резултати од перцептивната проценка на гласот пред и по тироидектомијата

Table 4.Results of the Wilcoxon Signed Rank test used to examine differences in mean scores of perceptual voice assessment before and after thyroidectomy

Табела 5 ги покажува резултатите од дес-криптивната статистичка анализа на акус-тичните податоци собрани пред и по тиро-идектомијата. Минималните и просечните вредности на основната фреквенција беа повисоки во постоперативните мерење (F02), за разлика од вредноста на максималната фундаментална фреквенција и фундаментална фреквенција на стандард-ната девијација, кои беа повисоки предопе-ративно (F02). За разлика од резултатите од предоперативните мерења (NVB), средната вредност, стандардната девијација и макси-малниот број на гласовни паузи беа повисоки во постоперативните (NVB2) мерења. Минималните и максималните вредности на нервоза и треперење, просечните вредности на нервоза и трепе-рење и нивните стандардни отстапувања беа пониски во постоперативните (JET2, SHIMM2) мерења, што не беше случај со варијаблите сооднос на хармонија˗шум кои беа повисоки пред и по тироидектомијата (HNR, HNR2). Минималните и максималните вредности, просечните вредности и стандардните отстапувања на варијаблата сооднос хармонија˗шум (HNR, HNR2) беа повисоки во постоперативните мерење (HNR2), односно по тиро-идектомијата.

Table 5 presents results of descriptive statistical analysis of acoustic data collected before and after thyroidectomy. The minimum and mean values of fundamental frequency were higher in postoperative measurement (F02), opposed to maximum fundamental frequency value and fundamental frequency standard deviation, which were higher preoperatively (F02). In contrast to results of preoperative measurement (NVB), mean value, standard deviation and maximum number of voice breaks were all higher in postoperative (NVB2) measurement. Minimum and maximum jitter and shimmer values, mean jitter and shimmer values and their standard deviations were all lower in postoperative (JITT2, SHIMM2) measurement, which was not the case for variables representing harmonic-to-noise ratio before and after thyroidectomy (HNR, HNR2). Minimum and maximum values, mean values and standard deviations of harmonic-to-noise ratio variable (HNR, HNR2) were all higher in postoperative measurement (HNR2), i.e. after thyroidectomy.

Табела 5.Резултати од дескриптивната статистичка анализа на акустичните податоци собрани пред и по тироидектомијата

Table 5.Results of descriptive statistical analysis of acoustic data collected before and after thyroidectomy

Табела 6.Резултати од тестот на Вилкоксен користен за утврдување на значајните разлики во акустичните параметри на гласот пред и по тироидектомијата

Table 6.Results of the Wilcoxon Signed Rank test used to test significance of differences in acoustic parameters of voice before and after thyroidectomy

Табела 6 ги содржи резултатите од Wilcoxon Signed Rank test, што се користи за тестира-ње на значењето на разликите во параме-трите за акустичен глас пред и по тирои-дектомијата. Статистички значајна разлика беше откриена меѓу просечната вредност треперење пред (SHIMM) и по (SHIMM) ти-роидектомијата и помеѓу просечниот сооднос на хармонија˗шум пред (HNR) и по тироидектомија (HNR2). Не се забележани значајни разлики меѓу предоперативните (F0, NVB, JITT) и постоперативните мерења (F02, NVB 2, JITT 2).
Табела 7 ги претставува резултатите од тестот на Спирман кој се користи да се испитаат корелациите помеѓу варијаблите на перцептивната проценка на гласот, варијаблите за самооцена на гласот и варијаблите кои ги претставуваат параметрите на акустичен глас пред тирои-дектомија. Може да се забележи умерено позитивна корелација помеѓу перцептивната оценка на гласот (G) и треперењето (SHIMM), и умерено негативна корелација помеѓу перцеп-тивната оценка на гласот (G) и соодносот хармонија˗шум (HNR). Ова покажува дека зголемувањето на вредноста треперење и намалување на соодносот хармонија˗шум доведува до зголемување на резултатот при перцептивно оценување на гласот, или дека послабиот просечен субјективен резултат при оцена на гласот е поврзан со поголема амплитуда варијации помеѓу периодите на фундаменталната фреквенција и послабиот сооднос хармонија˗шум.

Table 6 contains results of the Wilcoxon Signed Rank test, used to test significance of differences in acoustic voice parameters before and after thyroidectomy. Statistically significant difference was found between mean shimmer value before (SHIMM) and after (SHIMM2) thyroidectomy, and between mean harmonic-to-noise ratio before (HNR) and after thyroidectomy (HNR2). Significant differences between preoperative (F0, NVB, JITT) and postoperative measurements (F02, NVB2, JITT2) were not observed.
Table 7 presents results of Spearman test used to examine correlations between variables of perceptual voice assessment, voice self-assessment variables and variables representing acoustic voice parameters before thyroidectomy. Moderate positive correlation between perceptual voice assessment (G) and shimmer (SHIMM), and moderate negative correlation between perceptual voice assessment (G) and harmonic-to-noise ratio (HNR) can be noticed. This indicates that the increase of shimmer value and the reduction of harmonic-to-noise ratio leads to the increase of perceptual voice assessment score, or that poorer mean subjective voice assessment score is related to greater amplitude variations between fundamental frequency periods and poorer harmonic-to-noise ratio.

Табела 7.Резултати од тестот на Спирман за истражување на разликите меѓу варијаблите на перцептивната процена на гласот, варијаблите за самооценување на гласот и варијаблите кои ги претставуваат параметрите за акустична анализа на гласот пред тироидектомијата

Table 7.Results of Spearman test used to examine correlations between variables of perceptual voice assessment, voice self-assessment variables and variables representing acoustic voice parameters before thyroidectomy

Во табела 8 се дадени резултатите од тестот на Спирман кој се користи да се испитаат корелациите помеѓу варијаблите на перцеп-тивното оценување на гласот, варијаблите за самооценување на гласот и варијаблите кои ги претставуваат акустичните парамет-ри на гласот по тироидектомијата. Може да се забележи умерена позитивна корелација помеѓу перцептуалната оцена на гласот (G2) и треперењето (JITT2) што покажува дека зголемувањето на нервозата доведува до зголемување на просечниот резултат од перцептивната проценка на гласот, или дека послабиот просечен резултат од субјек-тивната процена на гласот е поврзан со по-голема варијација на фундаменталната фреквенција.

Table 8 shows results of Spearman test used to examine correlations between variables of the perceptual voice assessment, voice self-assessment variables and variables representing acoustic parameters of voice after thyroidectomy. Moderate positive correlation between perceptual voice assessment (G2) and jitter (JITT2) can be observed, indicating that the increase in jitter value leads to the increase of mean perceptual voice assessment score, or that poorer mean subjective voice assessment score is related to greater fundamental frequency variation.

Табела 8.Резултати од тестот на Спирман за истражување на разликите меѓу варијаблите на перцептивната процена на гласот, варијаблите за самооценување на гласот и варијаблите кои ги претставуваат параметрите за акустична анализа на гласот пред тироидектомијата

Table 8.Results of Spearman test used to examine correlations between variables of perceptual voice assessment, voice self-assessment variables and variables representing acoustic voice parameters before thyroidectomy

Дискусија

Discussion

Зголемувањето на просечните вредности на сите варијабли за самооценување на гласот по тироидектомијата, со исклучок на емо-ционалната ИНГ-варијабла (E-ИНГ and E-ИНГ2), укажува на послаби постоперативни самооценувања на гласот. Исто така, постоперативното самооценување на гласот се карактеризира со поголема вредност на стандардната деви-јација на сите варијабли за самооценување, што укажува на поголема хетерогеност на индивидуалните одговори по ти-роидектомијата. Разликите кои се јавуваат меѓу предоперативното и постоперативното самооценување на гласот беа потврдени ка-ко статистички значајни за функционални-те и физичките ИНГ-потскали и за конечниот ИНГ-резултат. Овие наоди се поддржани од страна на резултатите од ист-ражувањето направено од страна на Kuhn, Bloom и Myssiorek (21), при што 85,9% од испитаниците покажале послаб квалитет на гласот по тироидектомијата, како и појавата на постоперативни засипнатост и други гласовни проблеми. Проблемите со гласот најчесто беа опишани како неспособност за викање, пеење или губење на јачината на звукот, што е во согласност со резултатите од оваа студија. Во оваа студија, најбројните проблеми, и пред и по тиро-идектомија, беа поврзани со физичката ИНГ-потскала. Најмал број проблеми пред тироидектомијата беа поврзани со функ-ционална ИНГ-потскала, а по тироидек-томијата на емоционалната ИНГ-потскала. Rohde и сор. (17) известуваат дека сите испитаници кои учествувале во нивната студија, на крајот на постоперативниот пе-риод (повеќе од една година по тироидек-томијата), пријавиле некои влијанија на дисфонија врз квалитетот на животот.
Резултатите од перцептивната проценка на гласот пред и по тироидектомијата не се разликуваат. Ова откритие може да се објасни со фактот дека некои пациенти не доживуваат симптоми, и во раниот постоперативен период (една недела по тироидектомијата) и кон крајот на постоперативниот период (три месеци по тироидектомијата) (4). Исто така, ова откритие би можело да се објасни со прет-поставката дека, иако увото на искусен и обучен лекар е важна алатка за откривање дури и на минимални промени во квалитетот на гласот (18), постојат одредени ограничувања на перцептивната процена на гласот. Овие ограничувања се однесуваат на: различното искуство и обу-ката на оценувачите, нивните различни внатрешни критериуми, терминолошката разновидност, недостатокот на стандардни материјали и инструкции за снимање, различниот интензитет на снимките и друго. Поради овие ограничувања, сигурно е препорачливо да се направи објективна, акустична анализа на гласот. Всушност, нивните комплементарни односи ја зголе-муваат точноста во оценувањето и утврду-вањето на варијациите во квалитетот на гласот, што го олеснува лекувањето и про-ценката на напредокот (22).
Резултатите од објективната анализа на гла-сот покажаа разлики во просечните вред-ности на сите акустични варијабли пред и по тироидектомијата. Сепак, се потврди дека овие разлики се статистички значајни само за просечните вредности на треперење и соодносот хармонија˗шум, но не и за про-сечните вредности на основните фреквенции, бројот на гласовни паузи и нервозата. Значителната пониска вредност на треперењето и значителната поголема вредност на хармонија˗шум укажуваат постоперативно подобрување на квалитетот на гласот. Пониските вредности на треперење субјективно се манифестираат како намалување на засипнатоста на гласот, а поголемата вредност на хармонија-шум субјективно се смета како зголемување на звучноста на гласот. Ова откритие не е невозможно, бидејќи одреден број пациенти по тироидектомијата покажуваат подобрување во квалитетот на гласот (6). Имено, проблемите со гласот кои се при-сутни пред тироидектомијата може да ука-жуваат на присуство на малигнен или бенигнен рак, кој се меша во соодветната ларингеална функција (23). Во такви случаи, тироидната жлезда и постоечкиот рак се хируршки отстранети, со што се овозможува подобра вибрација на гласните жици (13). Сепак, Soylu и сор. (10) забеле-жале послаб квалитет на гласот по операци-јата кај сите пациенти кои учествуваа во својата студија. Тие откриле значителна разлика помеѓу предоперативните и раните постоперативни резултати од акустичната анализа на гласот кај сите пациенти. Тие заклучија дека значителното намалување на просечната фундаментална фреквенција и значителното зголемување на просечната вредност на нервоза, треперењето и соодносот хармонија-шум покажува послаб квалитет на гласот по тироидектомијата. Овие постоперативни промени се сметаат за краткотрајни во однос на средните вредности за нервоза, треперење и соодносот хармонија-шум, но долгорочни за просечната фундаментална фреквенција (10, 14). Затоа, во зависност од предопера-тивниот статус на гласот, тироидектомијата може да доведе до подобрување или влошување на квалитетот на гласот (6, 24). Оваа студија покажа дека квалитетот на гласот на пациентите по тироидектомијата е објективно малку подобар, но резултатите од самооценувањето на гласот не беа во согласност со резултатите од акустичната анализа на гласот.
Во ова истражување, пронајдени се статис-тички значајни корелации помеѓу резулта-тите од перцептивната проценка на гласот и акустичната анализа на гласот (G и SHIMM, Г и HNR, G2 и JITT2). Yu и сор. (25) се изјасниле дека просечната вредност на акустичните и аеродинамичните параметри се разликуваат во согласност со резултатите од перцептивната проценка на гласот. Santosh и Rajasekhar (13) утврдиле значајна корелација помеѓу резултатите од перцептивната проценка и акустичната ана-лиза на гласот. Сепак, некои претходни истражувања покажуваат дека корелацијата меѓу акустичната анализа и перцептивната проценка на гласот не се јасни (22). Исто така, во оваа студија има одредени ограничувања, бидејќи бројот на учесници е многу мал и не може да се направи јасна изјава.

Increased mean values of all voice self-assessment variables after thyroidectomy, with the exception of emotional VHI variables (E-VHI and E-VHI2), point out poorer postoperative voice self-assessments. Also, postoperative voice self-assessment was characterised by greater standard deviation values of all self-assessment variables, suggesting greater heterogeneity of individual responses after thyroidectomy. Differences found between preoperative and postoperative voice self-assessment were confirmed as statistically significant for the functional and physical VHI subscale and for the final VHI score. These findings are supported by results of research performed by Kuhn, Bloom and Myssiorek (21), in which 85.9% of subjects reported poorer voice quality after thyroidectomy, as well as occurrence of postoperative hoarseness and other voice problems. Voice problems were most often described as inability of shouting, singing, or a loss of volume, which is consistent with results of this study. In this study, the most reported voice problems, both before and after thyroidectomy, were related to the physical VHI subscale. The least of the reported problems before thyroidectomy were related to the functional VHI subscale and after thyroidectomy to the emotional VHI subscale. Rohde et al. (17) report that all respondents who participated in their study, in late postoperative period (more than one year after thyroidectomy), reported some impact of dysphonia on the quality of life.
Results of the perceptual voice assessment before and after thyroidectomy did not differ. This finding could be explained by the fact that some patients do not experience voice symptoms, in both early postoperative period (one week after thyroidectomy) and late postoperative period (three months after thyroidectomy) (4). Also, this finding could be explained by the assumption that, although the ear of an experienced and trained clinician is a valuable tool in detecting of even minimal changes in voice quality (18), there are certain limitations of perceptual voice assessment. These limitations apply to: different experience and training of assessors, their different internal criteria, terminological diversity, lack of standard materials and instructions for recording, different intensity of recordings and other. Because of these limitations, it is certainly advisable to make an objective, acoustic voice analysis. In fact, their complementary relationship increases accuracy in assessing and determining variation in voice quality, which facilitates treatment and evaluation of progress (22).
Results of objective voice analysis showed differences in mean values of all of the acoustic variables before and after thyroidectomy. However, these differences confirmed to be statistically significant only for mean shimmer values and harmonic-to-noise ratio, but not for mean values of the fundamental frequency, the number of voice breaks and jitter. Significantly lower value of shimmer and significantly higher harmonic-to-noise ratio suggest postoperative improvement of voice quality. Lower values of shimmer subjectively manifest as a reduction in hoarseness of voice, while higher harmonic-to-noise ratio is subjectively perceived as an increase in voice resonance. This finding is not impossible, because certain number of patients after thyroidectomy demonstrates improvement in voice quality (6). Namely, voice problems that are present before thyroidectomy may indicate the presence of malignant or benign cancer, which interferes with proper laryngeal function (23). In such cases, thyroid gland and existing cancer are surgically removed, which enables better vibration of vocal folds (13). However, Soylu et al. (10) noticed poorer voice quality after the surgery in all patients who participated in their study. They found significant difference between preoperative and early postoperative results of acoustic voice analysis in all of patients. They concluded that significant decrease in mean fundamental frequency and significant increase in mean values of jitter, shimmer and harmonic-to-noise ratio indicates poorer quality of voice after thyroidectomy. These postoperative changes are reported to be short-termed for mean values of jitter, shimmer and harmonic-to-noise ratio, but long-termed for mean fundamental frequency (10, 14). Therefore, depending on preoperative voice status, thyroidectomy may lead to improvement or deterioration in voice quality (6, 24). This study showed that voice quality of patients after thyroidectomy was objectively somewhat better, but results of voice self-assessment were not in accordance with results of acoustic voice analysis.
In this research, statistically significant correlations were found between results of perceptual voice assessment and acoustic voice analysis (G and SHIMM, G and HNR, G2 and JITT2). Yu et al. (25) reported that mean values of acoustic and aerodynamic parameters vary in accordance with results of perceptual voice assessment. Santosh and Rajasekhar (13) reported significant correlation between results of perceptual voice assessment and acoustic voice analysis. However, some previous studies suggests that acoustic correlates of perceptual voice ssessment are not clear and unambiguous (22). Also, this study have specific limitation because the number of participants is very low and the clear statement can’t be made.

Заклучок

Conclusion

Високиот процент од промените во квали-тетот на гласот по тироидектомија, нивното негативно влијание врз животот на поедин-ците и, исто така, недостатокот на истражу-вање на овие прашања во Хрватска, беа главниот поттик за оваа студија. Со цел да се испита влијанието на тироидектомијата на квалитетот на гласот, беа применети три методи за проценка на гласот: самооценува-ње, перцептивна проценка и акустична ана-лиза.
Ова истражување покажа значителни раз-лики помеѓу самооценувањето на гласот пред и по тироидектомија при што се покажува послабо самооценување на гласот по тироидектомија. Исто така, се пронајдени значајни разлики меѓу акустична анализа пред и по тироидектоми-ја, што укажува на подобрување на акус-тичните параметри на гласот по тироидек-томијата. Статистички значајни корелации се пронајдени помеѓу перцептуалната проценка и акустичната анализа на гласот.
Добиените податоци укажуваат на важноста на предоперативната и постоперативната проценка на гласот со цел да се утврди подобрување или влошување на квалитетот на гласот по тироидектомија. Покрај тоа, резултатите од ова истражување ја нагласија потребата за мултидимензионален пристап, кој дава по-детални информации за сите карактеристи-ки на гласот и обезбедува навремени совети и препораки за идни постапки за рехаби-литација на пациентот.

High percentage of changes in voice quality after thyroidectomy, their negative impact on life of individuals and also the lack of research of these issues in Croatia were main triggers for this study. In order to examine the impact of thyroidectomy on voice quality, three methods of voice evaluation were employed: voice self-assessment, perceptual voice assessment and acoustic voice analysis.
This research showed significant differences between voice self-assessments before and after thyroidectomy which indicate poorer voice self-assessment after thyroidectomy. Significant differences were also found between acoustic analysis before and after thyroidectomy, indicating improvement in acoustic voice parameters after thyroidectomy. Statistically significant correlations were found between perceptual voice assessment and acoustic voice analysis.
Obtained data suggest importance of preoperative and postoperative voice assessment in order to determine improvement or deterioration in voice quality after thyroidectomy. In addition, results of this research underline the need for multidimensional approach, which delivers more detailed information about all of voice characteristics and provides timely advice and recommendations for further rehabilitation procedures to the patient.

Конфликт на интереси

Авторите изјавуваат дека не постои конфликт на интереси.

Conflict of interests

Authors declare no conflict of interests.

Citation: Cvelbar D, Bonetti A, Simunjak B. Voice quality before and after thyroidectomy. J Spec Educ Rehab 2016; 17(1-2):50-65. doi: 10.19057/jser.2016.3

1. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ. Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomes after Thyroid Surgery. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2013; 148: 1–37.
2. Ozbas S, Kocak S, Aydintug S, Cakmak A, Demirkiran MA, Wishart GC. Comparison of the complications of subtotal, near total and total thyroidectomy in the surgical management of multinodular goitre. Endocrine Journal – Tokyo 2005; 52: 199–206.
3. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, Mårtensson H, Reihnér E, Wallin G, Lausen I. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbeck's Archives of Surgery 2008; 393: 667–673.
4. Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, Boyle JO, Shah JP, Brennan MF, Kraus DH. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Annals of surgery 2002; 236 (6): 823–832.
5. Birkent H, Karacalioglu O, Merati AL, Akcam T, Gerek M. Prospective Study of the Impact of Thyroid Hormone Replacement on Objective Voice Parameters. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2008; 117 (7): 523–527.
6. McIvor NP, Flint DJ, Gillibrand J, Morton RP. Thyroid surgery and voice-related outcomes. Australian and New Zeland Journal of Surgery 2000; 70: 179–183.
7. Finck C. Laryngeal Dysfunction After Thyroid Surgery: Diagnosis, Evaluation and Treatment. Acta Chirurgica Belgica 2006; 106: 378–387.
8. Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, Johnson WR, Serpell J. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: a review. ANZ Journal of Surgery 2012; 83 (2013): 15–21.
9. Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal Recurrent Nerve Injury in Surgery for Benign Thyroid Diseases Effect of Nerve Dissection and Impact of Individual Surgeon in More Than 27,000 Nerves at Risk. Annals of Surgery 2002; 235 (2): 261–268.
10. Soylu L, Ozbas S, Uslu HY, Kocak S. The evaluation of the causes of subjective voice disturbances after thyroid surgery. The American Journal of Surgery 2006; 194: 317–322.
11. Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. A prospective eva­lua­tion of Recurrent laryngeal nerve paralysis du­ring thyroidectomy. Surgery 2000; 135: 204–207.
12. Roy N, Smith ME, Houtz DR. Laryngeal Features of External Superior Laryngeal Nerve Denervation: Revisiting a Century-Old Controversy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2011; 120 (1): 1–8.

13. Santosh M, Rajashekhar B. Perceptual and Acoustic Analysis of Voice in Individuals with Total Thyriodectomy: Pre-Post Surgery Comparison. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2011; 63 (1): 32–39.
14. Sinagra DL, Montesinos MR, Tacchi VA, Moreno JC, Falco JE, Mezzadri NA, Debonis DL, Curutchet HP. Voice changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. Journal of the American College of Surgeons 2004; 199 (4): 556–560.
15. Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. Complications of Tyroid Surgery: Analysis of Multicentric Study on 14, 943 Patients Operated in Italy over 5 Years. World Journal of Surgery 2004; 8: 271–276.
16. Dionigi G, Boni L, Rovera F, Rausei S, Castelnuovo P, Dionigi R. Postoperative laryngoscopy in thyroid surgery: proper timing to detect recurrent laryngeal nerve injury. Langenbeck's Archives of Surgery 2010; 395 (4): 327–331.
17. Rohde SL, Wright CT, Muckala JC, Wiggleton J, Rousseau B, Netterville JL. Voice quality after recurrent laryngeal nerve resection and immediate reconstruction. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2012; 147 (4): 733–736.
18. Boone DR, McFarlane SC. Voice and Voice Therapy. 6th edition. Allyn&Bacon: A Pearson Edu. Co., 2000.
19. Bonetti A, Bonetti L. Cross-Cultural Adaptation and Validation of the Voice Handicap Index Into Croatian. Journal of Voice 2013; 27: 7–14.
20. Boersma P, Weenink D. Praat: doing phonetics by computer. 2013. Available form: URL: http://www.fon.hum.uva.nl/praat.
21. Kuhn MA, Bloom G, Myssiorek D. Patient Perspectives on Dysphonia After Thyroidectomy for Thyroid Cancer. Journal of Voice 2012; 27: 111–114.
22. Bonetti A. Perceptivna procjena glasa. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja 2010; 47: 64–71.
23. Jakelić A, Bonetti A, Šimunjak B. Akustička procjena i samoprocjena glasa žena s bolestima štitnjače. Logopedija 2015; 5 (1): 9–14.
24. Page C, Zaatar R, Biet A, Strunski V. Subjective voice assessment after thyroid surgery: A prospective study of 395 patients. Indian Journal of Medical Sciences 2007; 61 (8): 448–454.
25. Yu P, Ouakninea M, Revisa J, Giovannia A. Objective Voice Analysis for Dysphonic Patients: A Multiparametric Protocol Including Acoustic and Aerodynamic Measurements. Journal of Voice 2001; 15 (4): 529–542.